老年膝骨关节炎的关节镜治疗病例选择与疗效观察

金池 王玉山 王浩 董征

膝骨关节炎(OA)是老年人常见的导致关节疼痛功能受限的疾患之一，发病率随着人口老龄化而增高。自70年前应用关节镜关节清理术治疗以来手术例数大量增加，目前仅美国一年已达65万，位居骨科手术第2位。在关节清理术大量开展的同时，对手术适用范围及效果的意见并不统一，近年来的争论愈发激烈，关节清理术并非普遍适用，选择性的应用才能获得更大的益处[1]。老年发病人群因承担手术风险的能力弱，对治疗的“风险-收益比”更需充分考虑，更应合理的选择指征。我们对65例老年病例选择性应用了关节清理术，现就病例选择问题及临床疗效进行探讨。

1 临床资料及方法

1.1 一般资料 本组65例，男17例，女48例，年龄61～74岁，平均68.3岁。右膝关节38例，左膝27例。Outerbridge分级[2]，软骨病变1级3例，2级44例，3级16例，4级2例，41例半月板损伤(占63.1%)，内侧半月板27例(占65.8%)，外侧9例(占34.2%)。桶柄状损伤5例，体部放射状裂29例，前角损伤2例，后角损伤5例，均行半月板部分切除成形术。19例影像学显示及通过关节镜证实有游离体，同时行游离体取出术。23例术中见髁间棘、髌骨上极明显骨赘增生，对其中13例引起撞击的骨赘切除或磨平。髌内侧滑膜皱襞增生并影响髌股关节6例，予以切除。髌上囊纤维条索粘连1例给予关节内松解。髌骨外侧面高压7例行外侧支持带松解术。滑膜增生炎症明显的9例行滑膜部分切除术。

1.2 病例选择 我们对这组老年骨关节炎病例选择的主要标准为:机械性症状伴有轻度的关节退变；定位精确的关节间隙压痛MRI检查证实半月板损伤；影像学证实的关节内游离体；处病变的中晚期症状急性发作伴有交锁及卡感，查体及影像学检查支持为机械因素；创伤诱发原有慢性症状急性加重；重度的病变因半月板撕裂或关节软骨剥脱游离体在病变较轻间室出现机械症状。

1.3 手术方法 膝下内外侧常规入路镜检，仔细全面的镜下观察确定病变的部位性质及程度，根据病变情况决定进一步处理。具体方法包括:退变损伤的半月板尽量行部分切除成型术以保留其功能并注意检查稳定性。认真检查取出游离体并特别留意避免遗漏，对后关节囊游离体予以取出。去除边缘翘起的软骨瓣，并用离子刀刨刀修整退变的软骨面及损伤的软骨边缘避免再脱落。切除炎症增生的滑膜皱襞，增生的脂肪垫如进入关节间隙及影响手术观察则进行部分去除。切除关节内粘连的索条增大关节容积。磨除引起髁间、交叉韧带及内侧副韧带撞击的骨赘。对增生突入关节间隙的滑膜及增生骨赘周围受刺激的滑膜组织切除。对因髌骨内侧支持带紧张至屈膝时内侧髌骨关节压力增高患者行外侧支持带松解。对有交锁症状手术台上进行手术前后对比确信机械症状已消除。术后弹力绷带包扎，膝部冰敷1天，1天后即下地功能锻炼。

2 结果

本组病人手术时间平均30～55分钟，没有发生感染、下肢静脉血栓等并发症。术后随访11到26个月，平均18.4个月。记录术前及随访终末Lysholm评分及KOOS评分，术前Lysholm评分(41.31±16.23)、术后(73.46±21.76)，两者具有明显统计学意义(P＜0.01)。KOOS评分术前(47.3±12.6)、术后(99.2±24.7)，两者具有明显统计学意义(P＜0.01)。参照Yang[3]膝关节评分标准，优良率73.1%。

3 讨论

老年人骨关节炎首选保守治疗原则明确，手术治疗的理想目标是以最小的损伤、最少的并发症、最低的经济负担有效地减轻症状，改善关节功能，减缓疾病进展。关节镜关节清理术是治疗保守治疗无效的骨关节炎的常用理想方法之一，有大量临床医学研究及临床观察的证据支持关节清理术的作用。然而近年来有些学者提出不同意见，2002年Moseley[4]等对180例骨关节炎的随机对照研究得出关节冲洗及关节清理术的效果不好于安慰剂的结论，其后对关节清理术的疗效及适应症的争议不断。2008年美国矫形外科学会(AAOS)广泛搜集和总结了循证医学证据及专家意见并形成治疗指南，关节清理术仍被推荐用于膝骨关节炎治疗，理想的指征为早期及伴有半月板损伤及游离体的骨关节炎。大量临床观察显示50%～80%骨关节炎经关节清理术后缓解，并可维持1～5年。关节清理术的指征确实存在，但并非骨关节炎的普遍性手术，仅对一定范围选择性的病例有肯定的良好的效果[5-7]。故我们认为关节镜虽属微创手术，但麻醉、止血带应用、手术操作、术后卧床及疼痛对身体耐受性较差的老年人仍可有较大影响，需慎重评估后应用。

多数病人的术前X光片及MR检查清晰显示了病变范围和程度，但还需要与病史及阳性体征部位性质相结合。我们在术前仔细分析产生症状的原因，评估手术能否去除病因，不去做以诊断为主要目的的手术。术前产生症状的主因不明确要慎重考虑是否手术，仅选择符合标准的病例实施关节清理术。有些中晚期OA的患者具备了关节置换的适应症，身体不耐受或主观不接受较大的关节置换手术，不是关节镜手术的理想指征。急性发作的中晚期关节炎手术目标为恢复急性发作前的状态，而不是期望更大的改善。我们这组病例中有明显外伤诱发原有症状加重的有5例，1例有轻度内翻屈曲挛缩畸形内、前间室受累，较好的外侧室骨性游离体交锁表现出急性疼痛，经关节镜治疗后急性症状均缓解。

关节镜下清理术的内容包括关节灌洗、软骨的刨削打磨成形钻孔和微骨折、游离体取出，半月板部分切除，滑膜部分切除，骨赘切除，髁间窝扩大成形和髌骨外侧支持带松解等。根据病变的具体情况选择手术的范围。我们认为老年人的骨关节炎特点是退变重、病史长、术后康复困难，故手术以有限清理为主，重点处理主要病变，限制手术范围，尽量减少对关节的干扰。老年人关节软骨面已形成了一定的“自适应”，对关节软骨打磨成型及微骨折处理会改变关节面的对合关系，术后症状反而可能加重，我们的病例里没有进行这种处理。13例做了关节边缘及髁间窝的骨赘的磨除，不影响关节运动骨赘的不处理。9例患者有确切的髌骨外侧高压症的表现做了外侧支持带的镜下松解术，并注意术中止血防血肿，术后早锻炼防粘连。

尽管关节镜清理术缓解症状的机理仍不十分清楚，其作用可能在持续时间和程度上是有限，其治疗结果只能改善而无法达到治愈，但更多实践证明了选择合适病例的关节镜关节清理术对老年人骨关节炎的治疗效果是确切的、满意的。

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[3]Yang S S,Nisonson B.Arthroscopic surgery of the knee in the geriatric patient[J].Clin Orthop,1995,316:50-58.

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[6]Aaron R K,Skolnick A H,Reinert S E,et al.Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88:936-943.

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