腹腔镜胆囊切除术前术后护理

2010-04-05吴彩霞王友玲

当代医学 2010年31期

吴彩霞王友玲

腹腔镜手术是20世纪90年代以来发展起来的一项新技术，现已广泛用于治疗普外科、妇产科和泌尿外科的多种疾病[1]。其优势是在电视腹腔镜窥视下，利用特殊器械，通过腹壁小戳口在腹腔内实施胆囊切除术。它是现代高科技与传统外科技术的结合，是一种不同于剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快、且较安全的方法[2]。

自2004年我院引进了腹腔镜这一新技术，截至到2008年12月，先后共收治腹腔镜胆囊切除76例病人，由于该项手术的先进性、安全性，加上护士术前术后精心全面系统护理，取得了腹腔镜胆囊切除治疗的良好效果。现报道如下：

1 临床资料

自2004年1月～2008年12月5年间，应用腹腔镜行胆囊切除手术共计76例。其中男性40例，女性36例，31～40岁4例，41～50岁17例，51～60岁36例，61～70岁14例，71～81岁5例。住院10天以上的5例，8天8例，7天5例，5天37例，4天19例，3天2例，平均每人住院5.5天。伴有冠心病8例，糖尿病5例，高血压3例，剖腹产术后5年以上2例。胆囊息肉3例，胆囊结石伴慢性胆囊炎61例，单纯性胆囊结石4例。

2 术前护理

2.1 心理疏导护理术前护士应主动与病人交流沟通，讲解有关胆道疾病发病相关知识；腹腔镜手术与传统开腹手术的优势，如创面小、疼痛轻、恢复快、腹腔引流管放置时间短、合并症少等优点；讲解腹腔镜手术的适应症及注意事项；介绍手术成功的范例，消除病人紧张疑虑不安的焦躁心理。协助或陪同病人做好术前各项常规检查，保持病室空气清新安静，晚间充足的睡眠，达到病人能以平稳最佳的良好心态接受腹腔镜手术治疗的目的。

2.2 伴随疾病的护理有一部分病人实施腹腔镜手术切除胆囊的同时还伴有心脑血管和糖尿病等疾病，对这一群体病人，护士除与他们做好心理沟通外，重点详尽了解他们血压、脉搏变化，常规用药的种类及副作用，饮食习惯和睡眠规律。因为腹腔镜手术给机体带来的创伤其中就有“手术结束时腹内压骤降引发类似缺血再灌注损伤，导致机体一系列病理生理变化，导致中枢神经产生调节反应，引发动脉血压升高及内脏血流减少[3]”所以，护士将病人送入手术室后，应立即把监护室内所有监护仪器调试最佳功能状态，预防术后诱发脑出血、心梗等急症发生。

2.3 皮肤区域的准备护理腹腔镜手术一般3～4个切口，分布于脐周围和右上腹部。皮肤区域的准备在右中腹部上至剑突，下至耻骨联合，侧方至腋中线包括外阴部等范围。先用肥皂水擦洗皮肤，再用温水清洗干净，剃去腹部汗毛及阴毛。脐孔处理是进行腹腔镜手术至关重要的环节，对防止术后切口感染具有重要的意义，先以松节油棉签清洁脐孔内污垢，再用肥皂液棉签擦拭数次，最后用酒精棉签消毒，擦拭过程中动作要轻柔，防止反复刺激引起脐部不适和皮肤损伤。

2.4 胃肠道的准备护理手术前2d进易于消化的少渣半流食。禁食牛奶、豆类等易于产气食品，手术前1d晚应进流质食，肥皂水清洁灌肠后禁食12h。禁水6h，术前2h放置胃肠减压管。

2.5 术前留置导尿管胆囊结石实施腹腔镜手术采用的是全麻手术，为防止尿潴留，增加腹腔压力，术前必须留置导尿管排空膀胱，方便术中、术后尿量的观察。

3 术后护理

3.1 麻醉未清醒期护理腹腔镜实施胆囊切除术采用的均是全麻手术，患者术后返回病房应去枕平卧，头偏向一侧，低流量吸氧，应用多功能监护仪监护生命体征变化，接通各类导管及腹腔引流管，做好重患记录，病人苏醒后血压平稳可取自动体位。

3.2 各类导管的护理保持导管通畅，固定牢固，防止脱落、扭曲、折叠、受压。观察引流液的性质、量、色并详细记录，如有异常立即通知医生。病人清醒呼吸平稳，血氧饱和度达到95%以上可停止吸氧，腹腔引流管无明显液体引出24～36h即可拔除，留置导尿管术后当日即可拔出，鼓励病人下床活动，自行排尿，病人全麻清醒无腹胀即可拔出胃管。应用腹腔镜手术，大大缩短了传统开腹手术患者即带有腹腔引流管又带T型引流管的时间，和一旦T型引流管脱落将造成严重的不良后果。不但减少了腹部感染并发症的发生机率，减轻了患者的痛苦和经济负担，也减少了护士很多基础操作。

3.3 切口护理认真观察切口敷料包扎情况，行腹腔镜常规手术后一般情况下切口渗出较少或无渗出，如果有血性液体持续渗出量达到100ml以上，要立即通知医生检查切口出血原因，重新更换敷料加压包扎，继续观察出血情况。

3.4 切口疼痛的护理腹腔镜手术疼痛轻，患者可忍耐，持续时间短不超过24h，术后疼痛可以适当调整体位，心理安慰，以缓解疼痛，必要时可给镇痛剂止痛，传统手术方式因切口范围大，患者疼痛感重，持续时间长，一般术后都用镇痛泵止痛，增加了病人的痛苦。

3.5 离床活动的护理患者完全清醒后无明显不适，如头晕、心慌等症状可下床在室内进行少量活动，时间要循序渐进，以病人能承受为度。传统开腹手术切口范围大，加之腹部带有T型引流管和腹腔引流管，术后3～4d患者才能离床活动，是造成腹腔粘连的主要原因。

3.6 饮食的护理因为腹腔镜手术切口小，对胃肠道刺激也轻，如无腹部胀气，术后6小时即可让病人进少量流质饮食，如稀米粥、面条等，一般早期不进食牛奶、豆类等含糖、产气食品。

4 并发症的观察与护理

4.1 腹腔内出血的护理腹腔镜手术常见并发症有血管、胆总管、肝脏、肠管等损伤较常见，而出血是最严重的损伤。出血原因：为术中钳夹位置不妥或脱落、胆囊床渗血所致。76例腹腔镜手术病人中就有一例因术中伤及肝脏出血，因此术后严密观察病人切口有无出血现象、病人的神志、血压、脉搏的变化及引流液的量、颜色、性质、敷料渗出情况尤为重要。如切口有渗血伴有血压下降，马上通知医生及早处理。

4.2 心脑血管合并症的护理老年患者由于其自身的特殊性，入院时一部分病人就患有心脑血管疾病。“由于腹腔镜手术可使腹压升高，加重心脏负荷，同时由于回心血量减少，影响冠状动脉血供，易加重冠状动脉硬化性心脏病，甚至发生心肌梗死[4]”。8例伴有心血管疾病患者中有1例术后33h突发大面积心梗，经积极抢救病情稳定后转入心血管内科治疗。一旦心脑血管病复发，病情都将来势凶猛发展速度快，所以术后控制高血压，预防心力衰竭十分重要。

4.3 恶心呕吐的护理病人术后恶心呕吐是临床常见症状之一。主要由于麻醉期间气管插管对病人气管造成了强烈刺激和二氧化碳气体积聚对胃肠道产生刺激，以及二氧化碳积聚，个别的也有因为应用镇痛剂引起药物性刺激等原因所致。对呕吐者应将头偏向一侧，及时清理干净，防止呕吐物误吸造成窒息或吸入性肺炎，必要时应用止吐剂。对轻度恶心病人可调节体位，清水漱口，分散注意力等方法护理。

4.4 咳嗽或咽部不适的护理主要原因是全麻气管插管时，对咽喉部造成的刺激所致，可给予清咽利喉药物、止咳药物口服，或用超声雾化吸入方法治疗，每日2次，每次15min，2～3d后即可缓解治愈。

4.5 人工气腹并发症的护理二氧化碳吸收过多残留于疏松组织，可引起皮下气肿。二氧化碳积聚膈下产生碳酸，刺激膈部神经引起反射性颈肩痛，术后3～5d自行缓解，认真观察局部及全身症状，仔细观察呼吸节律及皮下有无气肿，如胸部有无踏雪感，有无深静脉血栓形成，尤其是双下肢，一般给持续吸氧2～3d可自行缓解。

5 健康教育

病人治愈出院时要向病人做好出院指导：如规律性休息，适当活动；保持心情舒畅，养成良好的饮食习惯，宜进富含维生素、易于消化的低脂饮食，少量多餐，切忌暴饮暴食及刺激性食物，少食葵花籽、松籽等含油脂高的干果，适量食用纤维素含量多的蔬菜，并保持大便通畅，戒除烟酒；每半年复查一次B超、肝功，无不适后再每一年复查一次B超、肝功。如有腹部不适症状及时来院就医。