急性创伤性隔疝12例的临床诊治体会

马瑞军 贾兴国

隔疝分为非创伤性和创伤性两大类。非创伤性隔疝又可分为先天性和后天性两种，一般病情隐匿，无明显临床症状和体征，不危及生命。创伤性膈疝是一种易被延误诊治的外科急症，因其表现多样，受伤机理多被忽视，早期诊断困难，往往出现严重的并发症后才明确诊断，已延误最佳手术时机，病死率高。我院由1994年5月～2009年8月，共收治创伤性膈疝12例，死亡4例，占所有病例的33%，为临床进一步提高创伤性膈疝的诊治水平，降低死亡率，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例患者，男8例，女4例，年龄23～47岁，平均年龄32.7岁，受伤至手术时间最短3h，最长为36h，平均9.7h。受伤原因及治疗：其中6例为腹部墙面挤压伤，车祸伤4例(伤者均为司机)，1例为胸部刀刺伤，1例为高空坠落伤；12例中4例行单纯脾破裂脾切除术，3例行脾切除加肠破裂修补术，1例行肠破裂肠切除术，4例单纯行左胸腔闭式引流术。

1.2 临床表现及诊断 受伤后5例患者腹痛、腹胀伴有腹腔内积液，4例表现为胸闷，气短伴有呼吸困难，3例表现为腹痛、腹胀伴大汗淋漓诊断为失血性休克，术前经B超，胸部X线平片及胸腹部CT检查分别诊断：⑴脾破裂并空腔脏器穿孔，左侧多发肋骨骨折；⑵左侧液气胸，左侧多发性肋骨骨折；⑶失血性休克，腹部闭合性损伤；没有1例术前诊断为膈疝，漏诊率为100%。

1.3 手术方法 本组患者8例均在全麻气管内插管下急诊行剖腹探查术，术中均证实为左侧膈肌破裂，其中5例脾破裂行脾脏切除术，3例行脾破裂脾脏切除术，同时行肠破裂修补术，1例行肠切除术；4例单纯行左侧胸腔闭式引流术，术后2例发现有食物残渣及胃液反流行胸腹联合切口探查术；2例经胸腔闭式引流后胸闷、气短症状不明缓解，36h后因恶心、呕吐、腹痛，腹胀伴有发热经保守治疗后不见缓解，行手术探查术中证实为膈肌破裂，小肠疝入胸腔行疝内容物还纳膈肌修补术。

2 结果

12例患者中，其中3例发现脾破裂，小肠多处破裂及断裂，2例失血性休克术中因循环、呼吸衰弱经抢救无效死亡，1例患者因伤情复杂，手术时间长，术后14h因循环呼吸衰竭死亡；1例行胸腔闭式引流术，患者伤后36h行剖腹探查术行肠管坏死行肠切除术，术后16h因感染性休克经抢救无效死亡，其余均痊愈，术后切口感染4例，脓胸2例，本组术后并发症发生率为50%，死亡率为33.3%。

3 讨论

膈肌损伤是一种隐蔽而严重的损伤，穿透性损伤(如子弹及刀剌伤)容易诊断并进行及时治疗，而非穿透性的钝挫伤(如墙体挤压伤、交通事故、高处坠落伤)也可致膈肌破裂，并多发型在左半膈肌中心键部位。常因并发严重的复合伤而掩盖临床症状，症状体征不明显，容易漏诊。本组12例患者中术前没有1例诊断为创伤性膈疝，误诊率为100%，且都有伤后36h后内明确诊断分创伤性膈疝,根据膈疝发生的时间不同分期，本组应该为急性期(伤后2周以内)；2周以后患者有膈肌破裂，但症状体症不明确，为潜伏期；第三期为梗阻，出现比较明显的类似急性期征象，常需要胸腹联合径路手术处理[1]。故临床上应多动态观察并引起重视具体分析如下。

3.1 创伤性膈肌破裂发生率占胸部创伤的2.3%～6.0%[2]。因为在腹部闭合性损伤时尤其是胸部挤压伤，交通事故中的司机(方向盘挤压)受伤时，更加重视及注意创伤性膈疝的发生，由于左膈后半叶薄弱，顺时的腹内压聚升非常容易使其破裂，右侧膈肌因有肝脏的屏障作用较少发生，其次，凡是低于前胸第4肋骨，侧胸第6肋骨，后胸第8肋骨的胸部损伤，均可能伤及膈肌，因此，对胸腹部的损伤，特别多根肋骨骨折的闭合伤应考虑膈肌损伤的可能。

3.2 因为本病较少见，临床无特殊性，伤后往往于已经发现左侧液气胸及左侧多发肋骨骨折，加上腹部体征明显，非常容易漏诊；而简单行胸腔闭式引流术，错过了手术的最佳时机，致非常严重的胸腔及腹腔内并发症，这时候要更加借助于辅助检查的确诊。

3.3 辅助检查 X线检查双膈肌伤本身无特殊价值，但对膈肌损伤后继发膈疝，血气胸行有特殊的诊断意义，对胸腹部损伤的患者在病情的正常的情况不应常行胸腹部X线检查，如能经胃管内注入造影剂，往往非常容易确诊，B超对创伤性膈肌疝有一定的诊断价值，而且无创伤，重复性好，可见膈肌的连续性中断，并可探明疝入胸腔的脏器[3]。CT检查的阳性率明显高于X线检查的阳性率。

3.4 治疗及预防 创伤性膈肌疝往往损伤重，合并症多，均不能自愈，故创伤性膈肌疝一旦确诊，必须马上手术，术前常规行胃肠减压，手术采用气管内插管麻醉，术中根据疝入脏器的情况决定手术方式,一般情况下膈肌裂口采用直接缝合;手术时机决定了病人的愈后，因此，临床上对此类病人受伤后及时动态观察、(包括影像医师),腹部损伤的患者一旦出现明显的胸部症状及消化道梗阻等表现时，应想到膈肌损伤并发膈疝的可能性。

膈肌破裂修补的结果普遍是良好的，成功修补后很少有临床复发，但仍有较高的死亡率(约18%)，其原因是膈肌破裂常伴有严重的合并伤及休克以及对膈肌伤未能及时讨论和处理[4]，本组为33.3%，故早期明确诊断非常重要，及时手术治疗是降低并发症和死亡率的关键。

[1]黄孝迈.手术学全集：胸外科卷[M].北京：人民军医出版社,1995：382.

[2]戴建华,李国仁.创伤性膈肌破裂[J].临床医学,1998,18(3)：23-24.

[3]周爱香,李保田,张青春,等.创伤性膈疝延误诊断原因和超声诊断价值[J].中华心胸血管外科杂志,2001,17：328.

[4]黄孝迈.手术学全集：胸外科卷[M].北京：人民军医出版社,1995：384.