采用综合措施预防髋部骨折后下肢深静脉血栓形成的临床观察

王靖 王愉思 陈润新

深静脉血栓(Deep Venous Trtrombosis，DVT)已成为长期卧床患者及手术病例可能发生的严重并发症，如未及早预防，及时发现、及时治疗，可导致患者下肢功能完全或部份丧失而致残，并可发生致命的肺栓塞(PIE)[1]。我们对2002年1月～2009年10月收治的髋部骨折患者采用综合措施预防骨折后下肢深静脉血栓形成，效果满意，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例总数140例，年龄15岁～83岁，平均(57.73±13.45)岁，其中多发性骨折和复合伤病例占到17%。致伤原因分别交通，跌伤。将140例患者随机分为干预组和对照组各70例，两组性别、年龄、病情、病程、手术方式等一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 方法 对照组术前无特殊处理，术后常规抗生素预防感染及对症治疗；干预组在对照组的基础上进行综合防治：①术前充分了解患者全身状态，鼓励患者术前开始做一些适当的体育活动，积极治疗合并症，如高血压、糖尿病等，对于具有高危因素的患者术前给予口服阿司匹林；②术中操作轻巧，最大限度地减轻手术创伤，特别防止大静脉的损伤，尽量避免输血缩短手术时间；③术后需卧床休息时指导床上肢体功能锻炼放，未制动的肢体关节坚持大幅度主动活动，每天活动强度和时间要量化并且有记录；对制动的肢体进行肌肉静态收缩训练,3～4次/d，30min/次，主要双下肢大关节的活动,尽量使患者早日下床活动；④术后原则上不用止血药物，维持足够血容量，降低血黏度；⑤术前3d开始用低分子右旋糖苷500ml加复方丹参20ml静滴，疗程为10d。对肢体制动或卧床时间较长者，或极高危患者如合并高龄、高血脂、糖尿病、感染等，停止静脉用药后，继服维生素K-拮抗剂(华发林)+活血化淤中成药，直至开始下床活动后停服，服用华发林期间监测凝血功能，保持APTT延长＜正常2倍，INR保持在2～3。

1.3 观察指标 深静脉血栓发生情况(通过下肢彩色超声多普勒观察)。

1.4 统计学方法 SPSS13.0统计处理，计数资料应用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预组70例中疑似DVT形成经多普勒彩超证实的2例，发生率为2.85%(2/70)，对照组经多普勒彩超证实发生DVT的7例，发生率为10.0%(7/70)，干预组DVT发生率低于对照组 (x2=7.78 P＜0.05)。

3 讨论

据Freedman研究发现在没有任何预防措施下骨折后DVT发生的危险性是39%～74%，发生后致命肺栓塞的几率是0.17%～3.4%[2]，骨折后DVT高发机制：由于手术麻醉、瘫痪，使下肢活动明显减少和活动受限，均使血流滞缓阻，凝血因子浓度增高；由于病情需要，需长时间卧床或昏迷患者，长期卧床，固定不变姿势及活动障碍情况下也可因血流缓慢瘀滞；血管壁损伤机械损伤如静脉穿刺、手术损伤血管、长期捆扎，输注各种刺激性强的高渗溶液，此外骨科人工关节置换术中长时间的被动体位，术中止血带的使用，下肢过度旋转和牵引以及骨水泥聚合产热的损伤都使邻近血管受到间接损伤的机率增加[3]；术中大量输血，使血小板数量增加，聚集性增强，血浆纤维蛋白原和凝血酶含量也显著增加，致使血液呈高凝状态；女性、高龄、吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张，心功能不全等患者也易发生DVT[4]。

随着社会的老龄化，工业和交通的发展，髋部骨折与手术患者越来越多，术后DVT的患病率也越来越高，有效预防DVT的措施能够提高了骨折治疗效果，降低了治疗成本，减轻患者痛苦[5]，基于深静脉血栓的临床征象的隐蔽性，对其采取预防措施是非常重要的[6]。DVT的预防原则去除阻止血液回流的因素，促进静脉回流。措施包括解除静脉受压因素，积极预防骨折端及骨碎片对静脉的损伤，尽量减轻手术副损伤；预防性抗凝、祛聚药物应用保持血液低凝状态：缩短术中止血带时间，尽早进行有效的大范围、大幅度的主动肢体功能活动，尽早下床活动等；需要坚持综合预防，对特高危病例要重点预防，只有这样才能起到有效的预防作用。本文干预组针对采取上述综合预防措施，结果显示DVT的发生率明显低于对照组，起到有效的预防作用，表明采取的综合防治对于预防骨折围手术期DVT的发生具有积极的临床意义，另外骨折后引起DVT的原因也是引起骨折其他大部分并发症的原因，有效预防DVT的措施也有效地预防了其他并发症。

综上所述，随着对DVT的认识加深，临床诊断及治疗技术的提高，DVT的治疗得到较大的进步，但是DVT仍是骨科手术后威胁患者生命中的最危险因素，应采取综合防治措施，最大限度地减少DVT的形成。

[1]李金辉,孙宝凯,王学练.骨折导致下肢深静脉血栓形成原因分析及治疗[J].实用骨科杂志,2004,10(4)：379-380.

[2]Freedman KB,Brookenthal KR,Fitzgerald RH JR,et a1.A meta analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hiparthroplasty[J].J BoneJointSurg(Am),2007,87(6)：929-938.

[3]邱贵兴,戴戎,杨庆明,等.预防骨科大手术后静脉血栓形成的专家建议[J].中国临床医生,2006,34(2)：3133.

[4]吴在德.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社,2006：689-692.

[5]宋建魁,邵华荣.综合干预预防骨折手术前后深静脉血栓[J].实用医技杂志,2006,13(21)：3904.

[6]栗剑,王福权,徐阳.骨折术后深静脉血栓的防治[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(8)：938-939.