同步放化疗治疗中晚期胰腺癌36例近期疗效观察

陶涛

胰腺癌是消化系统较常见的恶性肿瘤之一，在世界范围内发病率呈逐年上升趋势，占常见恶性肿瘤的第4位。因早期症状不典型，多数患者在确诊时已经处于中晚期，仅有15%～20%的胰腺癌患者可行手术治疗，但接受根治性手术患者的5a生存率仅20%～25%。胰腺癌病死率高达90%，中位生存率通常半年左右，被认为是可治疗但不可治愈的疾病。对于无法切除的中晚期胰腺癌患者来说，主要的治疗模式为全身治疗或联合放化疗。我院自2006年1月～2009年12月，采用三维适型放射治疗同步联合吉西他滨化疗，治疗36例中晚期胰腺癌患者，取得了较满意的近期效果,现报道如下.

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年1月～2009年12月我科收治的36例不能手术切除的胰腺癌患者，其中男性22例，女性14例；中位年龄52.0(43～71)岁,；卡氏评分标准KPS≥60分，所有病例均经CT/MRI和CA19-9检查诊断，有病理结果者6例，其余30例为临床诊断；其中胰头癌28例，胰体尾癌8例；血CA19-9升高者30例。按照2002年AJCC的TNM分期标准，Ⅱ期14例，Ⅲ期18例，Ⅳ期4例；腹部及腰背部疼痛30例(83.3%)，梗阻性黄疸15例(41.7%)，远处转移2例(5.6%)，均为肝转移。

1.2 三维适型放射治疗方法 患者双手举抱头平卧于立体定向框架内真空垫上，平静呼吸并抽气塑形后，在皮肤做标记点，在螺旋CT机下定位，连续扫描，扫描厚度5mm，扫描范围腹部。所有患者均经静脉注射造影剂动态扫描，扫描时嘱患者平静呼吸，CT扫描数据通过网络传输至放疗计划系统工作站，获取定位图像后，在三维治疗计划系统内勾画靶区，并标记周围重要敏感器官，如胃、脊髓、双肾等。三维重建显示肿瘤的部位、大小和形状，确定大体肿瘤体积(gross tumor volume，GTV)和计划靶体积(planning target volume，PTV)。以强化CT上表现为低密度病灶和周围强化边缘以及胰腺周围肿大淋巴结勾画为GTV；GTV的基础上，向四周外扩5.0mm为临床靶体积(clinical target volume，CTV)；在CTV的基础上，人体长轴(Z轴)外放10mm，冠状轴(X轴)和矢状轴(Y轴)外放5mm为PTV。本组PTV的中位体积为130.4cm2(62.4～235.6cm2)。根据靶体积形状、大小设计4～6个适形共面和/或非共面照射野。采用剂量体积直方图(DVH)进行优化，≥90%等剂量曲线包括PTV。分割剂量2.0Gy/次，5次/周，总剂量DT(50～60)Gy/(5～6)周。

1.3 化学治疗 36例患者于放疗同时行国产吉西他滨(泽菲)单药化疗，850mg/m2，1、8、29、36d。用药前1d化验血常规、血肝功、肾功、血糖，以保证化疗顺利进行。

1.4 观测指标 同步放化疗结束4周后复查腹部CT或MRI，以评价近期疗效。根据WHO1981年制定的实体瘤疗效标准进行疗效评定，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)，以CR+PR为有效率(RR)。治疗前后观察黄疸消退情况，治疗后4周复查血CA19-9(正常临界值为＜35U/ml)。正常组织急性期反应按美国肿瘤放射治疗协作组标准进行评价。

1.5 临床受益反应(clinical benefit response，CBR)腹部及腰背部疼痛是影响胰腺癌患者手术后生活质量的主要因素，以疼痛程度的降级作为评估疼痛缓解的标准，评判标准是通过数字化评估量表法来测定：0分表示无痛；1～3分表示轻度疼痛，但不影响睡眠；4～6分表示中等疼痛，疼痛妨碍睡眠且需服用止痛药；7～10分表示疼痛严重干扰睡眠和伴植物神经功能或强迫体位，需要服用止痛药。

2 结果

2.1 近期疗效 36例患者CR者2例(5.6%)，PR者16例(44.4%)，SD者15例(41.7%)，PD者3例(8.3%)，有效率(RR)为50%(18/36)。

2.2 CBR评估 治疗前腹部及腰背部疼痛30例，通过疼痛数字分级法评定轻、中、重度疼痛患者分别为5例、18例、7例，其中20例(66.7%)在完成治疗总剂量前即有疼痛程度的降级，尤以腰背部位疼痛缓解为著；7例(23.3%)患者治疗结束后至治疗1个月内疼痛缓解；3例(10.0%)患者无效，止痛有效率为90.0%。

2.3 血CA19-9变化和黄疸消退情况 本组36例患者治疗前均测定血CA19-9，升高者30例，血CA19-9值范围16～500IU/ml，治疗后4周复查19例降低，占63.3%，血CA19-9值范围降至5～102IU/ml，差异有显著性(P＜0.05)。36例中伴梗阻性黄疸者15例，治疗结束后11例黄疸明显消退，缓解率73.3%(11/15)。

2.4 治疗的不良反应 治疗期间主要不良反应是血液系统毒性及胃肠道反应，如白细胞减少、血小板减少、恶心、呕吐、食欲下降等，大多数是Ⅰ～Ⅱ度，Ⅲ度不良反应较少，无Ⅳ度不良反应发生。放射反应主要为急性胃肠道反应(RTOG1～2级)，占16%，经过对症治疗后缓解。

3 讨论

胰腺癌是恶性程度很高的肿瘤，生存时间很短，预后极差。由于早期发现困难，手术切除率低，仅为15%～20%，即使能够手术切除，复发率亦很高，国内大宗临床分析报告可达27.1%，但切除后5a生存率仍在10%以下[1]。近年许多临床研究资料[2]表明，化疗和放疗联合治疗可提高肿瘤局控率、降低远处转移，并有放疗增敏的作用。由于胰腺毗邻胃、十二指肠等重要脏器，对放射线的耐受性低，常规放疗会使这些脏器受量较高，使其具有局限性。这就使借助于计算机和医学影像技术的三维适形放射治疗越来越广泛应用，它不同于常规放疗，具有定位精确，剂量分布与靶区实际形状相适形，肿瘤接受较高剂量，周围正常组织受到较小损伤的特点[3]。1996年美国FDA批准吉西他滨为胰腺癌的一线化疗药物，该药是新一代的抗代谢类肿瘤药物，其结构与阿糖胞苷类似，比阿糖胞苷有更高的膜渗透性，对脱氧胞苷激酶有更大的亲和力，在细胞内滞留时间长，加强了对DNA的抑制。该药为细胞周期特异性药物，阻断细胞S期及G1期后期。它通过抑制DNA连接而抑制肿瘤的复制，并通过掩盖肽链的末端阻断DNA修复，另外能增强自我抗细胞毒素的能力[4]；同时与放射线有协同作用，可造成对放疗敏感的G2期、M期堆积，并使肿瘤细胞损伤后的DNA不易修复，而且较小的浓度就有放疗增敏作用[5]。因此，本研究采用三维适型放疗联合吉西他滨化疗治疗中晚期胰腺癌，以观察其疗效。本组36例中晚期胰腺癌病例，总有效率为50.0%(18/36)，取得较好的临床效果。在以疼痛为指标的临床受益反应(CBR)评估中,30例腹背部疼痛治疗后好转27例，有效率为90.0%，提示三维适型放疗联合吉西他滨化疗可明显改善患者生活质量。另外,三维适型放疗联合吉西他滨化疗可使CA19-9下降和黄疸消退。主要不良反应表现为Ⅰ-Ⅱ度的血液系统毒性和胃肠道反应,Ⅲ度不良反应较少，能为大多数患者所耐受，未发生Ⅳ度急性反应。

本研究表明, 三维适型放疗联合吉西他滨化疗治疗中晚期胰腺癌有较好的缓解症状和局控作用，可提高患者的生存时间和生活质量，值得临床推广应用。

[1]张群华,倪泉兴.胰腺癌2340例临床病例分析[J].中华医学杂志, 2004,84(3):73-75.

[2]章福彬,朱斌,刘卫,等.胰腺癌组织中p21ras蛋白表达与微血管密度的关系及其临床意义[J].解放军医学杂志,2006,31(7):660-661.

[3]殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008:840.

[4]徐家廉.健择和晚期胰腺癌[J].中国癌症杂志,2000,10(5):434-437.

[5]吕顺莉,高军,李淑德,等.胰腺癌胰液差异蛋白质丝氨酸蛋白酶2在胰腺癌组织和细胞株中的表达[J].解放军医学杂志,2009,34(1):16-17.