人造血管内瘘在维持性血液透析患者中的临床应用

刘文花

血管通路是血液净化病人赖以生存的生命线，当患者自身血管条件差(如血管弹性差、静脉纤细、短缺、闭塞)或经多次直接动静脉内瘘吻合术失败自身血管无法再利用时，人造血管是患者的选择之一。制造人造血管的材料有天然真丝，涤纶和膨体聚四氟乙烯(PTFE)。现在应用最多的是涤纶和PTFE的人造血管。2009年5～12月对我科7例慢性透析患者采用PTFE人造血管行前臂动静脉内瘘，现就其临床资料进行回顾性分析，以探讨人造血管内瘘的适应证、使用时间、并发症等，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组7例血液透析患者均为终末期肾功能衰竭患者，其中男5例,女2例;平均年龄(48.5±12.8)岁，透析龄4.5～7.8a，其中原发病为慢性肾小球肾炎2例，糖尿病肾病5例。左前臂部建瘘4例,右前臂部建瘘3例。患者每周透析2～3次,每次透析4.0～4.5h,血流量为200～300ml/min,采用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.2 术前血管检查 术前应进行详细的检查，尤其是自体血管造瘘失败后，肢体血管已产生不同程度的病理变化，常规应检查肘部动脉搏动情况及肘部浅静脉(贵要静脉、肘正中静脉)情况，必要时行彩色多普勒检查，明确血管条件。其次是局部皮肤排除感染、血肿等不利因素，尽量纠正贫血、低蛋白血症 。

1.3 PTFE内瘘手术方法 患者取平仰卧位，外展术侧上肢，常规消毒铺巾，2%利多卡因行局麻术前用龙胆紫进行肱动脉、肘部浅静脉标记及人造血管位置定位。根据拟采用的动静脉选择切口，跨血管走行做一长4～5cm的横切口，如所选动静脉相距较远，可分别于动静脉处做两个切口，分离暴露并游离一段长约3cm左右的动脉和静脉，静脉用胶片牵引，动脉两侧分别用动脉夹阻断血流。根据人造血管长度，在前臂人造血管弯曲部顶部做皮肤切口，用Gore皮下隧道器分2次做皮下隧道，将人造血管引入皮下，两端分别与分离准备好的动静脉行端侧吻合，形成U形人造血管袢管。本组采用肘正中静脉吻合4例，与贵要静脉吻合3例，均一次获得成功。术后给予轻度加压包扎，肘部取伸直位，常规抗凝、抗感染3～5d，待局部肿胀消退，4周后可开始使用。

2 结果

2.1 人造血管内瘘近、远期通畅率 7例患者均手术成功建立血管内瘘,手术一次成功率100%,均4周后开始使用，分别在人造血管动静脉端进行穿刺，动脉端穿刺针与血流逆向，引出血液；静脉端穿刺针点取U型袢动脉穿刺点对侧与血流方向一致，作为血液的回路。术后4周内通畅率为100%。自首次使用后8个月瘘口通畅率仍为100%。

2.2 并发症及处理 7例患者均于手术后次日在血管移植部位出现明显水肿，感觉疼痛，可能与皮下隧道渗血及部分血清由人造血管壁渗出有关。嘱患者尽量伸直手术侧手臂，用红外线照射和止痛治疗，术后4周内肿胀自行消退。7例均未发生出血、血栓、感染等并发症。

2.3 术后血流情况 术后4周开始使用内瘘透析, 透析时所有患者血流量均可达250～350ml／min。

3 讨论

慢性肾衰竭患者需要进行长期的维持性血液透析治疗,理想的血管通路是保证透析顺利完成的重要条件之一。随着血液净化技术的不断提高，透析病人的寿命亦逐渐延长，但由于高龄、动脉硬化、肥胖、反复穿刺静脉狭窄、糖尿病血管病变、患者自体血管不能行自体内瘘或多次内瘘栓塞时，移植血管内瘘则是较好的选择。人造血管具有生物相容性好、口径大、长期通畅率高、血流量充足、使用时间长和易于反复穿刺等优点[1]。但是人造血管材料比较昂贵，手术难度也较大，在我国还没有得到广泛应用，不少功能不全的内瘘患者仍然在勉强维持透析，显然影响了透析的充分性和生活质量，为此，必须寻找相应方法，缩短与国际的差距[2]。有资料[3]表明美国近年来血管通路的应用，自体动静脉内瘘的使用率逐年下降，PTFE移植血管内瘘及中心静脉插管的使用呈上升趋势。本组7例PTFE造瘘术患者。术后每3～5d换药，4周开始使用，患者均血流通畅，通畅率为100%，透析时所有患者血流量均可达250～350ml／min。患者血管移植部位均出现明显水肿，可能与皮下隧道渗血及部分血清由人造血管壁渗出有关，还与静脉分流动脉血使远端静脉压增高，回流障碍有关,嘱患者尽量伸直术肢，创口不宜包扎过紧，约4周能消退。且嘱患者每日听、摸血管颤音和弹性度,睡眠时不弯曲、压迫,日常生活中穿宽松衣服,不使用腋窝为支撑点的拐杖,不提重物,以防术肢血液循环不良导致瘘管闭塞[4]。据报道，人造血管内瘘术的并发症主要有血栓形成、感染、假性动脉瘤、肢体肿胀等，其中血栓形成是最常见的并发症[5]。我省(西宁地区)海拔2260m,属中度高海拔地区，气压低，气候干燥。大气氧含量较低，人体处于持续低氧状态。长期慢性缺氧导致血液粘稠度增高,血液呈高凝状态，较容易发生血栓[6]。但本组目前尚未发现内瘘栓塞，主要与内瘘应用时间较短有关,可能还与肝素用量，每次透析的超滤量的多少，护士的穿刺技术等有关。另外,本组目前尚无感染发生,可能还与高原地区气候干燥,气温较低[6]局部皮肤出汗少有关。虽然慢性肾衰竭患者由于受环境低氧和本身心血管病变的双重影响,心脏储备力减退,加之动静脉内瘘的建立会使人体血流动力学发生一些变化,如增加心排量的10%～20%,因我们采用的是端侧吻合技术,分流量相对较小，而且吻合口远离心脏,对心血管系统的影响并不明显。

目前，大多数尿毒症患者需依赖血液透析维持生存，透析病人的血管通路是其重要的“生命线”，应该具有穿刺简便、并发症较少、血流量充足、可长期使用等特点，以保证透析的充分性和提高生活质量延长存活期。本组临床资料表明：人造血管内瘘具备上述特点，但是人造血管材料相对较昂贵，手术难度较大，国内仅少数医院在应用，但随着需要接受透析治疗的病人不断增加，该技术将会广泛开展。术前正确评估血管条件及熟练的血管吻合技术是保证内瘘成功和长期通畅的关键因素。如果事先对这些因素可能会产生的影响作出判断,采取适当充分的预防措施,定时监测血管通路,及时采取治疗措施,能有效的减轻患者的痛苦和经济负担,提高患者的生活质量和生存率。

[1]苏默.人造血管搭桥内瘘的护理常规[J].中国血液净化,2009,8(2)：101-102.

[2]王笑云.要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治[J].中国血液净化,2007,6(7)：349-351.

[3]王玉柱.血液净化血管通路发展史与展望[J].中国血液净化杂志,2004,(7)：349-352.

[4]邢慧,冯敏华,金建芳.人造血管内瘘在血液透析中的应用及护理[J].现代护理, 2005,11：891-892.

[5]冉峰,刘长建,黄佃,等.动静脉内瘘术用于血液透析的临床研究[J].中华显微外科杂志,2007,10(1)：67-68.

[6]张彦博,汪源,刘学良,等.人在高原[M].西宁：青海人民出版社,1996：307-309.