腹腔镜治疗87例异位妊娠的临床分析

何木兰

异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，在妇科急腹症中居首位，近年来异位妊娠发病率呈上升趋势，但死亡率明显减少，对于异位妊娠的治疗以手术为主。随着腹腔镜手术在妇科领域的广泛开展，应用腹腔镜诊断治疗异位妊娠有着明显的优势，完全可取代开腹手术的趋势。我院2007年3月～2009年7月应用腹腔镜手术治疗异位妊娠87例，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2007年3月～2009年7月对87例异位妊娠患者行腹腔镜手术治疗。年龄19～44岁，平均29.3岁，经产妇61例，未产妇26例；有剖腹手术史19例，异位妊娠史5例，结扎史6例；既往有盆腔炎史13例，置环22例。其中14例有休克表现。所有患者均经临床诊断为异位妊娠，主要表现为停经、腹痛及阴道不规则出血，尿HCG阳性，血HCG值动态变化以及腹部或阴道B超提示宫内无妊娠囊，附件区见大小不等混合性包块或盆腔积液。阴道后穹隆或下腹穿刺抽出不凝血。

1.2 手术方法 所有患者均采取连续硬膜外麻醉，成功后患者取头低脚高仰卧位，于脐轮上或下缘切开皮肤1cm，穿刺气腹针(第一穿刺点)，置气腹针建立CO2气腹，压力12～14mmHg，于脐部切口置入10mm Trocar锥鞘，置腹腔镜常规探查盆腔情况，明确异位妊娠的部位和类型，决定手术方式。常规选择左右下腹麦氏点附近无血管区作第二和第三穿刺点。左侧进1cm trocar，右侧进0.5cm trocar，置入操作器械作为治疗用。

1.2.1 输卵管切除术 适用于年龄较大，无生育要求者或陈旧性宫外孕无法修复者；输卵管增粗显著；破裂口较大，血管出血较多者。从输卵管伞端开始用电凝切断输卵管系膜，至输卵管峡部，最后切除输卵管。输卵管和妊娠产物装入袋中取出，可避免妊娠产物遗留。自第二穿刺孔取出输卵管和妊娠产物后，取头高足低位用大量温生理盐水冲洗手术野，至血凝块、组织碎片等被洗去，吸出，冲洗液清亮为止。50例行此手术。

1.2.2 输卵管内胚胎取出或开窗术 适用于有生育要求者，输卵管壶腹部或伞部妊娠未破裂者。可从伞部取出胚胎组织，也可以自输卵管壶腹部近子宫侧向伞端挤出胚胎组织；输卵管峡部妊娠者应于薄弱处纵行电凝切开，钳夹或吸出内容物，并放置水中漂洗，以证实绒毛组织存在；反复冲洗创面，电凝残留的绒毛组织和出血点，小切口可不予缝合，切口较大的用3-0的微桥线间断缝合切口，不穿过输卵管黏膜，以免日后形成输卵管瘘。伞端妊娠挤出胚胎组织后同时输卵管内注入50mg MTX或术后肌注MTX 80mg以防遗留绒毛组织。共28例行此手术。术后米非司酮25mg，每日2次，口服3～4d，防止持续性异位妊娠。

1.2.3 宫角切除术 共5例：较少见，适用于间质部妊娠。完全游离输卵管后，在宫角妊娠囊突起组织基底部超声刀切出一圆槽套入套扎线，扎紧，套2圈，套扎线上方超声刀切除宫角部。

1.2.4 卵巢部分切除，电凝止血 共4例，适用于卵巢妊娠者。用电刀切除妊娠部位的卵巢，创面用双极电凝止血。

2 结果

2.1 治疗效果及术中情况 87例腹腔镜手术均获成功，无一例中转开腹，其中14例为低血容量休克患者。腹腔内积血80～1900ml；手术时间45～110min，平均55.5min；所有病例均经病理证实，其中输卵管壶腹部妊娠54例，峡部妊娠21例，伞部妊娠3例，间质部妊娠5例，卵巢妊娠4例。

2.2 术后情况 腹腔镜手术后恢复良好，疼痛轻，无需应用镇痛药；术后6h拔除尿管下床活动，12h进流食；术后4～22h排气，术后静脉应用抗生素3d，术后3～4d均痊愈出院。

3 讨论

3.1 腹腔镜对异位妊娠的治疗效果 近年来，腹腔镜对异位妊娠的诊断治疗价值已得到公认[1]，并有取代开腹手术的趋势。除了具有对全身创伤轻、腹腔脏器干扰小、术后恢复快、住院时间短等诸多优点外，腹腔镜较肉眼直视有着更清晰的视野，对于异位妊娠的诊断治疗具有更明显的优势。腹腔镜手术损伤小，组织内凝后，凝固面可防止纤维素的渗出、混积和组织纤维细胞的迁移，这样就不易发生术后组织粘连，减少输卵管阻塞机会，同时由于输卵管具有较大的再生能力，即使留在原位的输卵管碎片也可能再生，变成有功能的输卵管[2]。本文87例异位妊娠患者均成功实施腹腔镜手术，手术时间短，对患者侵袭小，术后无肠粘连及其他并发症，术后恢复快、效果好。可以说腹腔镜手术是治疗输卵管妊娠的最佳手术方式，体现了腹腔镜手术治疗异位妊娠的优越性。

3.2 腹腔镜治疗异位妊娠失血性休克的安全性及可行性随着腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜越来越广泛地应用于妇科急腹症，如宫角妊娠、异位妊娠破裂失血性休克[3]，国内已有许多腹腔镜手术成功的报道，腹腔镜治疗异位妊娠失血性休克的安全性及可行性：腹腔镜手术原则与开腹手术相同，手术时以头低脚高位对保证重要脏器的血液供应也极为有利。随着操作者的技术水平、熟练程度的不断提高，腹腔镜设备的不断改进，异位妊娠失血性血休克的患者在作好充分防范措施下也可手术。因镜下条件不同，其操作方法及手术要求也不一样，除必要的镜下技术外，还必须掌握大量血腹时气腹形成，血凝块取出，组织清除和盆腔冲洗的操作要领[4]。即使存在禁忌证，只要作好充分的准备，也可成功完成手术。因此，我们认为异位妊娠大出血并非是急诊腹腔镜手术的禁忌证。急诊腹腔镜手术治疗异位妊娠大出血是安全、可行的。本文对14例异位妊娠休克患者顺利进行腹腔镜手术，无一例中转开腹。

3.3 特殊部位异位妊娠的治疗 本文腹腔镜组有5例间质部妊娠，均未破裂，行输卵管切除，4例卵巢妊娠破裂行卵巢部分切除电凝止血。间质部妊娠血供丰富，可于病灶基底部注射缩宫素，使平滑肌收缩，从而减少术中出血，一旦出血多必须镜下缝合止血，因此，要求手术者必须有腹腔镜下熟练的缝合技术。卵巢妊娠可先用电刀切除妊娠部位的卵巢，再电凝创面止血，可杜绝胚胎组织残留。

总之，与开腹手术相比，腹腔镜手术治疗异位妊娠具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优点，同时根据术中所见、患者的年龄、是否有生育要求及盆腔粘连情况决定不同的手术方式。随着腹腔镜技术的普及和日益完善，异位妊娠的诊治将得到进一步的发展，腹腔镜下异位妊娠手术完全可以广泛推广应用。

[1]Yao M.Current status of surgical and nonsurgical m anagem entof ectopic pregnancy[J].Fertil steril,1997,67(3)：421.

[2]胡亦农,张师前.腹腔镜附件切除术与经腹附件切除术比较[J].国外医学：妇产科学分册,1995,22(4)：249.

[3]黄建昭.临床妇科腹腔镜诊疗学[M].广州：广东科技出版社,2002：73.

[4]皮洁,张爱容,张莹静.妇科急腹腔镜手术的应用[J].中国内镜杂志,2002,8(11)：24-26.