超选择性动脉内溶栓联合药物治疗视网膜中央动脉阻塞临床观察

王红伟

视网膜中央动脉阻塞是眼科临床的急症之一，由于其发病迅速，可预测性差，可造成视网膜急性缺血缺氧，导致视力严重下降，甚至致盲。临床中药物治疗作用甚微，过去许多专家采用扩血管及溶拴药物治疗,并采用前房穿刺、眼球按摩、服用乙酰唑胺及硝酸甘油、高压氧等治疗方法，以降低眼压，增加视网膜血流灌注量，但疗效不佳。近年来，随着数字减影及导管技术的普及和发展，我院采用经超选择性眼动脉介入溶栓,术后联合扩血管及溶拴药物治疗视网膜中央动脉阻塞，在临床上取得了一定的疗效。现对收治的12例患者情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共收治视网膜中央动脉阻塞患者12例，其中男9例，女3例，年龄40～65岁。从发病到行介入溶栓治疗的时间为1～23d。上述患者均诊断为视网膜中央动脉阻塞，8例中治疗前仅存光感者2例，眼前指数者8例，0.05和0.1者各1例。

1.2 方法 在介入溶栓治疗前进行视力、裂隙灯、眼底、荧光眼底血管造影(FFA)及全身检查。在局麻下采用经股动脉插管，全身肝素化，5-F导引导管置入颈内动脉，然后将2F/3F微导管置入眼动脉起始处行介入溶栓治疗。经微导管缓慢注入稀释的尿激酶25万～50万u，推注中间断将微导管撤出眼动脉，以短暂恢复其血供。溶栓治疗后，不中和肝素，6h后拔鞘。术后一般常规应用1～3d的低分子肝素0.4ml，每天进行视力、裂隙灯、眼底检查，7d后再次进行荧光眼底血管造影检查。

2 结果

2.1 动脉再通情况 12例患者中有11例溶栓后4h内做了眼底荧光造影检查，7例显示视网膜动脉充盈正常，视网膜逐渐红润，提示动脉已再通,4例显示视网膜动脉充盈时间仍延长，但较术前有明显缩短,提示动脉部分再通;1例未有改变，提示动脉未再通。

2.2 视力情况 12例患者经溶栓治疗，6个月后复查视力：＜0.1者5例，0.1～0.3者5例，＞0.3者2例。其中1例从光感提高到0.25，1例从术前0.1提高到0.6。1例术后动脉未再通，视力未有改变。

2.3 并发症 1例术中及术后出现偏瘫，于2周内逐渐缓解，其余术中、术后均未出现其他脏器的出血、心脑血管意外、脑血栓和感染等并发症。

3 讨论

3.1 视网膜的血液供应特点 眼动脉内溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞的可能性临床中已有许多报道,视网膜的血液供应来源于眼动脉分出的视网膜中央动脉和睫状动脉。视网膜的内层及部分视神经由视网膜中央动脉供应，其他部分由睫状动脉供应。Hayreh等用动物实验证实，猴视网膜中央动脉阻塞100min，可引起视网膜神经不可逆损伤。但视网膜中央动脉被证实有大量的吻合支，这就可以使视网膜血液侧支循环能够迅速形成和确保视网膜残留的血液供应。临床中很少发现有视网膜中央动脉的完全性阻塞，这使视网膜实际上处于相对缺血状态。而这种状态使视网膜神经细胞在一定条件下，一旦血液供应恢复，其视功能可以得以恢复，这为溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞提供了细胞学基础。由于近年来介入医学的迅猛发展，使得选择导管介入眼动脉给予局部溶栓药物溶解血栓治疗视网膜中央动脉阻塞成为可能。因此，无论在理论上还是实际工作中，眼动脉溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞是完全可行的。

3.2 眼动脉溶栓的适应证和并发症 视网膜中央动脉阻塞多发生于高血压、糖尿病、心脏病、颈动脉粥样硬化的中老年人群。视网膜动脉阻塞后,视网膜耐受时间较长,这可能是由于视网膜同时接受玻璃体及睫状体血液循环提供的部分营养的缘故[1]。通常认为人类视网膜中央动脉阻塞在1h内解除者，视力功能可完全恢复；3～4h以内者，周围视力可恢复，但中心视力多半不能恢复；阻塞大于4h者，恢复十分罕见。但Schmidt等[2]认为在6h内，经治疗均可明显恢复。一般认为：局部动脉内介入溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞的适应证为：非感染性血栓栓塞性视网膜中央动脉阻塞。而近期内有过脑卒中及感染性心内膜炎或有出血倾向的患者不宜行此手术。文献报道静脉内全身应用溶栓药物可发生许多严重的并发症，而局部动脉内介入溶栓疗法由于较少量的药物可以在受阻动脉局部形成一个较高的有效浓度，从而减少了溶栓药物用药剂量，使溶栓治疗的并发症得以降低。国外学者报道最多的并发症主要有偏瘫、高血压危象、脑血栓等，因此，动脉内溶栓虽然是一种有效的方法，但安全问题不容忽视。术前需详细检查，术中随时观察患者的反应和影像学改变并监测患者的血压和出凝血指标是非常必要的。

3.3 术后药物治疗的重要性 通过介入溶拴治疗后,部分视网膜动脉未完全再通,因此术后的药物治疗也非常重要。术后通过继续扩血管、溶拴治疗、配合眼球按摩、服用乙酰唑胺及高压氧等治疗方法可以使未完全再通的动脉实现再通,保证眼底最大可能的血液供应, 增加视网膜血流灌注量, 这样可以更多地挽救一些所谓“半缺血状态的神经元”,使视力恢复到最佳程度。

3.4 治疗体会 (1)由于此病发病急，常规治疗预后极差。而溶栓时间与视力预后密切相关，因此溶栓时间应越早越好，一旦确诊，应尽可能快实施超选插管溶栓治疗。国外报道启用溶栓的时间为4h～14d。(2)尽可能选择经股动脉置入导管，如必须经颈动脉穿刺时，应注意位置宜低，防止分叉部粥样斑块脱落造成新的梗死。(3)术前应严格选择病例，术中熟练掌握手术技巧，避免强行操作，在注药期间间断将微导管撤出眼动脉恢复血流，推药时不可用力过猛，并在操作中经常询问患者的感觉；随时观察其变化，防止并发症及意外。(4)尿激酶的剂量一般控制在50万u以内[3]，效果较好。尿激酶用量过大，出血的可能性将增大，安全总是第一位的。

随着数字减影及导管技术的普及和发展，超选择性眼动脉介入溶栓联合药物治疗视网膜中央动脉阻塞被证明是一种安全、可靠、有效的治疗方法，为患者恢复视力带来了希望。但由于目前仍缺少前瞻性、随机对照研究，且样本量较小，在溶栓时间及药量的选择上仍有待于进一步研究，不断总结经验，使之更加完善。

[1]黄建纲.视网膜动脉阻塞[J].国外医学·眼科学分册,1986,10(6)：366-370.

[2]Schmidt D,Schumacher M,Walkhloo AK.Microcather urokinase infusion in central retinal artery occlusion[J].Am J Phthalmol,1992,113(4)：429-434.

[3]马志中,李宝民,窦洪亮,等.经眼动脉超选插管溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞[J].中华眼科杂志,2005,21(1)：22-24.