1386例结肠息肉肠镜治疗分析

白东利 聂刚

结肠息肉分为腺瘤性和非腺瘤性息肉，部分可以癌变，因而所有内镜下可见的息肉都应尽早切除，而肠镜下行息肉切除创伤小、恢复快，是目前最常用手段[1]，我们收集本院10年肠镜下切除1386例大肠息肉的临床资料，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 全部病例为我院2000年1月～2010年1月1386例结肠息肉，病理证实腺瘤583(其中腺瘤性息肉病43例)例，炎性436例，增生性277例；单发625例，多发761例；患者最大年龄78岁，最小4岁，男795例，女591例。临床表现多不典型，主要有腹痛、腹泻、便秘、便血及大便习惯改变或体检发现。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 服用复方聚乙二醇电解质散或蓖麻油、硫酸镁及ORS液等清理肠道至便出清水，禁用甘露醇、开塞露等易发生肠腔气体爆炸的清肠剂。

1.2.2 器械准备 选择Olympus CIF260、240I、V70电子肠镜，PSD-10、UES-30高频电凝器，FD-2L-1热活检钳，SD-11U-1圈套器，NM-200U-0423注射针。调节ICC-80的输出功率，一般电切在20～25W，电凝在25～30W。

1.2.3 治疗方法 接受治疗者均排除严重心肺及脑血管疾病，凝血障碍，之前活检证实为良性病变，小于3mm直接活检钳钳出后活检，＞3mm息肉先取活检证实为良性，对于有蒂息肉电切后取出再活检。①直径＜3mm息肉，直接采用活检钳钳除。②直径3～5mm采用热活检钳，钳住息肉顶部，提拉息肉，通电后待息肉基底发白。③直径6～30mm有蒂息肉，采用圈套电切法，圈套时应选择颈部靠息肉一侧，适当提拉息肉后通电至息肉脱落。④直径＜20mm广基息肉，首先在息肉基底部注射生理盐水或1∶10000的肾上腺素使基底部隆起，套住后将息肉提起成后电凝电切。⑤直径＞20mm无蒂息肉者采用尼龙绳套扎息肉基底，至息肉颜色发绀。术后禁食或流质及无渣饮食，卧床休息1～3d。1d后可改为半流饮食，1周后改为普食，术后1周内避免剧烈运动。一次切除大于5粒息肉、术中出血较多、基底直径大于20mm者住院观察治疗3d～1周。

2 结果

本组1386例息肉治疗经过顺利，活检钳362例，热活检钳84例，圈套器371例，尼龙绳套扎69例；并发穿孔3例，术后出血15例。其中一次性钳除1085例，分次钳除301例，最多一次钳除息肉15颗。并发症有消化道穿孔3例，其中术中采用钛夹处理保守治疗后痊愈，手术治疗1例。术后迟发出血15例，经住院及镜下止血后痊愈。其中术中较少许渗血观察1～3min后表面凝固后不做处理，渗血较多者喷洒孟氏液后满意止血，活动性出血采用钛夹止血。

3 讨论

结肠息肉按其性质分为肿瘤性和非肿瘤性，前者包括腺瘤和各种腺瘤病，属癌前病变。体积大的息肉更具有恶变倾向。因此早期发现结肠息肉并及时切除是预防结肠癌的有效方法。内镜治疗以往主要用于各种大小有蒂和小于2cm无蒂息肉，但随高频电切、激光、微波、射频、药物等技术的发展，大于2cm的息肉也能在镜下满意切除，内镜下切除结肠息肉是目前最普及和成熟的方法[2]。息肉切除后可能出现消化道大出血及肠穿孔等严重并发症，故在熟练掌握操作技巧的同时应根据息肉大小、有蒂或无蒂而采用不同的方法。本组1386例大肠息肉均成功切除，我们力求彻底切除息肉，同时减少并发症，总结体会及经验有：①肠道一定要清洁干净，有多种方法(禁用甘露醇易产生爆炸气体)，我们多用复方聚乙二醇电解质散，效果满意，如果检查前没便出清水，则需要再次灌肠。②肠镜操作者和助手需经验丰富，手法熟练，配合默契。③息肉在视野中的位置应达到最佳操作位置，可采用改变体位、转动镜身，充气适当，力求完全切除息肉又避免灼伤肠壁。④圈套摘除息肉时应防止电凝时通电不足，热活检钳电凝息肉时，电凝时间应恰当，防止时间不够而电凝不完全，过长则灼伤肠壁甚至肠穿孔，圈套器收紧过快而造成直接切割导致残端出血[3]。对于广基息肉在基底部黏膜下层内注入肾上腺素或生理盐水然后再圈套摘除，有效地防止此类并发症的发生。⑤尼龙线结扎术是应用于粗大息肉，其血供丰富，通过尼龙线结扎可以很好地阻断息肉中央的滋养血管，使手术出血率下降。⑥术中出血处理：我们对于出血量大采用钛夹，少量出血采用电凝或喷洒孟氏液，均取得很好效果。⑦术后一定要求患者严格遵守注意事项，术后活动过多，饮食不节制易致坏死组织脱落，引起迟发性出血。本组15例迟发出血患者均有过多活动或粗渣饮食。本组病例中，切除满意，术中无出血者，一次切除息肉小于5颗，息肉基底小于20mm者均未要求住院，故选择合适的方法，熟练的操作，术中出血合理及时的处理，术后详细的交代注意事项，是息肉成功切除、减少并发症的关键，并减少留院观察治疗率、降低患者经济负担。有报道对结肠镜难以切除或可能出现严重并发症的患者，可在腹腔镜监视、指导下先用结肠镜切除结肠息肉，穿孔者直接行穿孔修补术切除[4]，我院还未有实例，需进一步探讨。

[1]Gupta S. Colorectal polyps ： the scope and management of the problem[J].Am J Med Sci, 2008,336(5)：407.

[2]杨冬华.消化系统疾病治疗学[M].北京：人民卫生出版社,2005：545-547.

[3]陈福元,庆平红,王苹.肠镜下诊治大肠息肉1035例分析[J].临床医学,2002,22(11)：40-41.

[4]Loungnarath R, Mutch MG.Laparoscopic colectomy using cancer principles is appropriate for colonoscopically unresectable adenomas of the colon[J]. Dis Colon Rectum, 2010,53(7)：1017-1022.