美国皮肤病协会2009年银屑病外用药治疗指南解读

2010-04-04宋月星邹先彪

实用皮肤病学杂志 2010年3期

宋月星，邹先彪

• 继续医学教育 •

宋月星，邹先彪

银屑病是一种常见的慢性、炎症性疾病，以皮肤改变为主要表现并可累及关节。美国皮肤病协会2009年制定了银屑病外用药治疗指南，外用药可以单独用于治疗轻度-中度银屑病患者，也可以与其他疗法联合使用用于病情严重者的治疗，但具体的治疗方案，应根据患者的个体情况来制定。

银屑病；外用药治疗；美国皮肤病协会；指南

银屑病是一种常见的慢性、炎症性皮肤病，病情严重时可降低患者生活质量，其发病率为2%。外用药物疗法是银屑病治疗中不可或缺的治疗手段，美国皮肤病协会（American Academy of Dermatology，AAD）2009年发表了银屑病外用药物治疗指南，指出80%的银屑病患者的病情属于轻到中度，可以仅用外用药治疗，且有较高的有效/安全率。外用药可以作为辅助治疗用于正在接受紫外线照射、系统治疗及生物制剂治疗的病情严重者，但应根据患者病情制定个体化方案[1]。尽管外用药治疗银屑病没有明显的副作用，但仍需在医生的指导下进行。一般认为，400g外用药可以满足一个中等体型的成年人1周全身的用药量（每天两次）。以FTU（finger tip unit）计算外用药的剂量，可使患者更准确的掌握外用药的用量[2]。我们对该指南进行编译和解读以飨同行。

1 皮质类固醇激素

外用皮质类固醇激素是大多数银屑病患者外用药治疗的基础，尤其是对于皮损面积局限的患者。激素的强度以其引起血管收缩的能力即Stoughton-Cornell分类系统作为基础来划分，应根据疾病的严重程度、使用部位、患者的喜好和年龄来选择合适的外用激素强度和剂型。弱效的激素可以短时间地用于面部、间擦部位、皮肤较薄的部位以及婴幼儿，其他部位或成人患者；中效或强效制剂可以普遍应用于治疗的初期；皮损厚且病程长的患者往往需要使用最强效的激素制剂。当外用激素用于治疗银屑病时，应该根据治疗反应逐渐减少使用次数。剂型、使用区域、是否封包、患者的喜好和年龄等因素均会影响外用激素的疗效。在为期2周针对204名中到重度银屑病患者基质对照的双盲试验中，使用丙酸氯倍他索软膏（I类激素）的治疗组有效率为92%，而对照组仅为39%（P＜0.0003）。在35名银屑病患者的双盲基质对照研究中，使用去羟米松（desoximetasone）霜（II类激素）3周后，68%的治疗组患者及23%基质对照组患者呈现出平均总体评价指数的改善（P＜0.01）。在27名头皮型银屑病患者的双盲试验中，使用哈西奈德（halcinonide）溶液（II类激素）治疗2周后，74%的患者治疗效果极佳，对照组为45%（P=0.001）。在383名中到重度银屑病患者的随机基质对照研究中，69%使用0.005%氟地松丙酸酯（fluticasone propionate）软膏（III类激素）4周的患者出现了明显皮肤情况改善，而仅有30%对照组患者出现改善（P=0.0001）。在190名轻到中度银屑病患者的双盲基质对照研究中，丁酸氢化可的松软膏（V类激素）的治疗3周后，实验组病情明显改善的患者为41%，对照组为18%（P=0.002）。在一为期3周89名严重头皮皮损的随机双盲基质对照研究中，使用0.01%氟轻松软膏（VI类激素）治疗的患者中有83%得到了改善，而对照组仅为36%（P＜0.01）。对激素类外用药治疗银屑病的临床研究结果提示强效或极强效激素的治疗效果优于中效或弱效激素。此外，在接受激素类外用药治疗后，银屑病常常会复发。

激素类外用药的副作用使得其临床应用受到了一定限制，局部皮肤的副作用包括皮肤萎缩，毛细血管扩张，萎缩纹，毛囊炎及紫癜产生。全身的副作用尽管不常见，但所有外用激素均属于C类孕妇用药。

2 维生素D衍生物及局部免疫调节剂

2.1 卡泊三醇

卡泊三醇是一种合成的维生素D衍生物，其治疗银屑病的作用机制是通过与维生素D受体结合抑制角质形成细胞增殖同时增加角质形成细胞分化，但卡泊三醇不能与可以改变基础PH值的外用药如乳酸合用。在一项随机安慰剂对照实验中，70%的银屑病患者（斑块型），使用卡泊三醇软膏后有效率为75%，对照组仅为19%。对于头皮银屑病，在一项随机安慰剂对照的试验中，60%的患者经过卡泊三醇溶液治疗后出现明显的头皮病损情况的改善，仅17%的使用基质治疗的对照组患者有效。

维生素D衍生物可以减少激素类外用药的使用剂量。在1603名中到重度患者为期4周的试验中，48%使用0.005%卡泊三醇软膏和0.064%倍他米松丙酸酯的患者（1～2次/d）病情转为轻度，而单独使用卡泊三醇软膏的对照组仅为16.5%，单独使用倍他米松丙酸酯的对照组为26.3%。在828例患者为期52周的试验中，69%～74%用0.005%卡泊三醇软膏和0.064%倍他米松丙酸酯治疗的患者病情明显缓解或是皮损消失，27%使用安慰剂的患者病情缓解（P＜0.01）。

卡泊三醇局部副作用可以发生于使用的部位及其周围，35%的患者出现烧灼感、瘙痒、水肿、表皮剥脱、干燥和红斑。继续进行治疗后，这些副作用常常会减轻。全身性副作用包括可逆性的高钙血症和甲状旁腺激素抑制，但极少发生，除非患者使用了超过推荐剂量（100g/w）的外用药或存在基础肾脏疾病或钙代谢能力受损。因卡泊三醇可能存在光敏性，故卡泊三醇联合UVB光疗被推荐应用。所有的卡泊三醇制剂均属于C类妊娠用药。

2.2 他扎罗汀

他扎罗汀能调整角质细胞异常分化，减少过度增生及抑制炎症相关蛋白活性。在318名斑块型银屑病12周的临床研究中，60%和50%使用0.1%他扎罗汀凝胶和0.05%他扎罗汀凝胶的患者治疗有效，对照组仅为31%（P＜0.05）。在1303名斑块型银屑病患者的临床研究中，每天一次，使用12周后，40%～51%使用0.1%他扎罗汀霜和0.05%他扎罗汀霜的患者治疗有效，对照组为25%。他扎罗汀属于X类孕妇用药，孕妇禁用。其最常见的副作用为用药部位及其周围的皮肤刺痛感。

2.3 他克莫司和吡美莫司

外用钙调磷酸酶抑制剂他克莫司和吡美莫司通过阻滞多种炎症细胞因子的合成而在银屑病病理过程中发挥重要作用，可用于面部或间擦部位的银屑病皮损的治疗，两者封包疗法对斑块型银屑病治疗更为有效。在167例面部和间擦部位银屑病患者的随机双盲基质对照研究中，65%使用0.1%他克莫司软膏治疗的患者在治疗8周后皮损全部消退，而对照组仅为31%。在一项为期8周的对57名间擦部位银屑病患者的随机双盲基质对照研究中，71%使用0.1%吡美莫司霜的患者皮损全部消退，而对照组仅为21%。二者最常见的局部副作用为烧灼感和瘙痒，且均属于C类孕妇用药，未发现增加皮肤肿瘤的发生率。

3 其他外用药治疗、联合外用药疗法

3.1 无药物成分的保湿剂

无药物成分的保湿剂包括封闭性保湿剂、润肤剂和润滑剂，使用这些制剂的治疗目的是为角质层提供足够的水分及保持一定的湿度，可以广泛应用于银屑病的治疗，其治疗有效率为15%～47%，大多数可用于孕妇、哺乳期妇女和儿童。

3.2 水杨酸

水杨酸作为角质剥脱剂常和其他外用药联合使用可长期用于治疗银屑病。水杨酸致角质剥脱后可使联合应用的外用药在皮损处的渗透性增强，从而提高联合治疗的有效率。外用水杨酸可以提高他克莫司软膏和紫外线光疗的有效性。但水杨酸的使用面积超过体表面积的20%时可引起副作用。孕妇局部可外用水杨酸制剂，但禁用于儿童。

3.3 地蒽酚

地蒽酚治疗银屑病主要用于住院患者，在门诊患者中，地蒽酚主要用于短期接触疗法（20～30min），随着皮肤对治疗的耐受程度，浓度由1%开始逐渐递增。其最常见的副作用为皮肤刺痛和使皮肤、指甲、衣物和其他物品着色。地蒽酚属于C类孕妇药物，儿童禁用。

3.4 煤焦油

煤焦油可通过降低角质形成细胞有丝分裂指数而抑制DNA合成。Goeckerman 疗法，即煤焦油和紫外线联合疗法最早出现于1925年。改良的Goeckerman 疗法可用于重度银屑病患者的门诊治疗。在一项18例患者的研究中，5%煤焦油制剂的治疗效果优于润肤剂。在一项针对324名轻到中度银屑病患者的随机双盲对照试验中，对PASI（psoriasis area and severity index）分值和患者的总体症状评分的改善，1%的煤焦油溶液优于5%煤焦油浓缩物。因影响美观，患者使用煤焦油的依从性较差。其副作用包括刺痛、毛囊炎和对UVA光敏感。在孕期短期使用煤焦油风险很小，但禁用于儿童。

3.5 联合外用药疗法

外用药治疗银屑病存在一定局限性，联合使用不同种类、不同剂型的外用药对治疗有益。水杨酸可通过增加激素的渗透性提高疗效。激素和维生素D衍生物的联合治疗明显优于任何一种药物单独使用，同时在多数情况下没有明显的副作用。他扎罗汀与中效或强效激素的联合使用效果均优于单独使用他扎罗汀。0.1%他克莫司软膏和6%水杨酸联合使用的效果较单独使用他克莫司更好，联合疗法可以提高疗效、延长缓解期并减少了激素副作用。

3.6 外用药疗法的对比

在一项为期6周卡泊三醇与倍他米松软膏随机双盲临床试验中，使用卡泊三醇组的平均PASI值降低69%，使用倍他米松软膏组的平均PASI值降低61%（P＜0.001）。尽管维生素D衍生物与外用激素相比疗效出现较慢，但可以延长疾病的缓解期。

当两种浓度的他扎罗汀凝胶每天使用一次的疗法与0.05%氟轻松霜每天使用2次的疗法持续12周后，疗效无明显的差异，但他扎罗汀在治疗结束后表现出更长的疗效维持时间。使用他扎罗汀和莫米松联合疗法的患者较单独使用卡泊三醇的患者皮损面积减少的更为显著。

针对50例面部和间擦部位银屑病患者进行为期6周的随机双盲临床试验中，他克莫司的疗效优于骨化三醇。在一项为期4周随机双盲安慰剂对照的临床试验中，针对间擦部位皮损的80名银屑病患者，吡美莫司的疗效弱于卡泊三醇和倍他米松。

[1] Menter A, Korman NJ, Elmets CA, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies [J]. J Am Acad Dermatol, 2009, 60(4):643-659.

[2] 邹先彪. FTU外用糖皮质激素的剂量使用指南 [J]. 实用皮肤病学杂志, 2009, 2(4):210-211.

The apprehension of AAD guidelines for topical therapies of psoriasis

SONG Yue-xing，ZOU Xian-biao
Department of Dermatology, First Affliated Hospital of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100037, China

Psoriasis is a common, chronic, infammatory disease with predominantly skin and even with joint manifestations. American Academy of Dermatology（AAD）have initiated the management of psoriasis in 2009. Topical medications can be used not only to the mild to moderate patients as monotherapy, but also to adjunctively for patients with more extensive psoriasis undergoing systemic therapy. Treatment should be tailored to meet individual patients' needs.

Psoriasis；Topical therapies；American Academy of Dermatology；Guidelines [J Pract Dermatol, 2010, 3(3):145-147]

R758.5

1674-1293(2010)03-0145-03