老年急性腹膜炎60例分析

李海峰

724400 陕西省宁强县医院外科 (李海峰)

我科自2002～2008年收治60岁以上老年人腹膜炎60例，现将诊治情况报告如下。

1 临床资料

本组男32例，女28例，年龄60～78岁，平均67岁。所有病人均有腹痛、腹部触痛，部分病人伴有恶心呕吐现象。临床体检：腹肌紧张者23例，反跳痛者18例，肠鸣音减弱或消失者15例，发热12例，伴不同程度休克8例，腹穿41例，阳性率占80%。实验室检查：白细胞计数在15.0×10%以上者18例，占30%。影像学检查者(B超、X声)42例，占70%。术中所见；争性阑尾炎穿孔18例，阑尾周围脓肿破裂10例，胃、十二指肠溃疡穿孔7例，胃癌穿孔5例，梗阻性化脓性胆管炎4例，急性胆囊炎穿孔3例肠梗阻肠壁坏死4例，缺血型肠坏死3例，胰腺炎4例，其他2例。

2 讨论

众所周知，临床上所称的急性腹膜炎是指急发性细菌性腹膜炎，尤其是老年人，其危险性大，病死率高，术后并发症多。因此，术前做好正确的诊断，术中做好相应的处理，术后及时控制并发症的发生显得特别重要。

(1)急性腹膜炎的诊断，我们体会有以下几点：一是老年人机体反应迟钝，记忆能力差和语言表达不清，故在病史采集过程中需要耐心地、详尽地、反复甚至多次询问病史，大多数需要家属来协助补充病史。使得我们在病史整理中有一个清晰的脉络；二是要时时想到老年人症状体征与局部组织器官的病理损害不一致的特点。往往症状体征不明显，而术中却发现病理损害严重，体温、内细胞计数改变不显著，腹腔感染程度却相当严重；三是由于老年人有血管退行性改变，易致脏器血运障碍，发现老年人因各类脏器管穿孔而患腹膜炎者较高，本组穿孔性腹膜炎33例，占55%；四是在急性腹膜炎诊断中重视腹腔穿刺，B超和X线等辅助检查手段。本组腹穿阳性率占80%对怀疑胆、胰疾病而致者均做B超检查，阳性率占86%怀疑为上消化道疾病而致者均做X线立位腹平片，阳性率占92%。

(2)急性腹膜炎的治疗：我们的经验①是采取手术治疗是最主要、最有效，最紧急的措施。必须向患者本人及家属讲清楚，道明白。忌观望等待，或企图用抗生素药物控制感染来代替手术治疗。否则，原发病灶不清除病情只会恶化，以至危及生命；②是积极做好最短时间内的术前准备，包括纠正水，电解质，酸碱平衡和抗休克；并做好配输血的术前工作；③是术中强调采取简单、有效、快速的方式，力求挽救病人生命为主的原则，达到处理好原发病灶，清除腹膜积脓积液，控制继发感染的目的，同时安置有效的引流装置，我们常规采用硅胶腹腔引流管接负压引流器。腹膜缝合后再用生理盐水加甲硝唑注射液冲洗切口全层；④是术后禁食胃肠减压、补液应用抗生素和营养支持治疗，保持引流管通畅。选用敏感抗菌素联合用药，一般可用头孢菌素+氟喹诺酮+甲硝唑三联疗法，加强抗感染治疗。有条件的医院可根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效抗生素、待病人全身情况改善临床感染消失后可停用抗生素。一般待引流量小于每日10ml、非脓性，无发热，无腹胀等，表示腹膜炎已控制后，可拔除腹脓引流管。密切观察病情变化，注意心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能及DIC的发生，并进行及时有效的处理。

(3)注意及时处理并发症：老年高龄患者术后死亡原因可来自术后并发症。本组死亡4例，占6.7%本组术后并发症以心肺疾病为多见，其次为糖尿病和肾脏疾病。老年人易患缺血性冠心病和肺部慢性疾病。本组病人既往病史中有心绞痛、心肌梗塞慢性支气管炎者占21%。病人在这些疾病的基础上发生急性腹膜炎时，更增添了病情的复杂性，又反过来加速了既入疾病的进展，两者互为影响，故术后并发症的预防和处理显得尤为重要。我们的做法是：①术后常规给予吸氧，并保持呼吸道通畅；②术后作好各项生命体征和尿量的监控，随时了解生命体征的动态变化尽量避免术后发生休克和急性肾功能衰竭，老年人因脏器的退行性改变一旦发生不晚救治；③对既往有缺血性冠心病患者术后适当给予冠状血管扩张药。对既往有老慢支患者术后统化疾病及药，不能口服者行雾化吸入，并做好护理预防肺不张。