重症手足口病患儿早期识别及护理

香祝浓

手足口病是由肠道病毒引起的出疹，发热性急性传染病，其型别甚多，主要以柯萨奇病毒A16及肠道病毒71型最为常见，本病好发于春夏季节，常在婴幼儿中间造成爆发性流行。该病多数预后良好，可自然痊愈，但可出现并发症，少数病例(尤其＜3岁者)可出现脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎、肺水肿、循环衰竭等，可伴随较高的病死率。1998年，我国台湾地区发生EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎流行，监测哨点共报告129106例病例。当年共发生重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的幼儿[1]。2010年1月～7月我院共收治手足口病患儿的1356例，其中重症169例，168例经积极抢救治疗及护理均临床痊愈出院。总结如下

1 临床资料

1.1 一般资料 本组重症手足口病患儿169例，其中男93例，女76例，均符合国家卫生部制定的手足口病预防防控指南(2009年)的诊断标准[2]，发病年龄最小的为3个月，最大的为19岁，＜1岁33例，1～3岁76例，3～6岁36例，6～14岁21例，＞14岁2例，19岁1例。133例有明显的流行病史，主要在托儿所、幼儿园等小儿群集地传染发病。本院目前未发生死亡病例，全部临床治愈出院。本组送检咽拭子和肛拭子147例[3]，其中肠道病毒71型阳性86例，柯萨奇病毒A16型阳性44例，其他肠道病毒阳性17例。

1.2 临床表现 主要临床表现为持续高热、疱疹、精神差、呕吐、惊跳、肢体颤抖、末梢循环不良、血糖增高、血压不稳定等。病程3～10天，病毒学检测均为肠病毒EV71型，柯萨奇病毒均符合国家卫生部制定的手足口病诊疗指南(2010年版)的临床诊断标准[4]。

1.3 治疗原则及结果 早期给予利巴韦林等抗病毒治疗，短期大剂量甲基强的松龙冲击疗法抑制炎症反应;静脉输注免疫球蛋自。有神经系统症状的患儿给予20%甘露醇脱水降颅压;心功能不全的患儿给予强心、利尿、扩血管治疗;肺功能不全的患儿早期给予呼吸机支持治疗。本组病例平均住院10天均临床治愈出院，无任何后遗症。

2 护理及效果

2.1 病情观察 手足口病病程大致可分为4个阶段:疱疹性咽峡炎阶段、神经系统受累阶段、心肺衰竭阶段和生命体征稳定期。各阶段并无明显界限，如未进行及时有效处理，部分患儿可快速进入中枢神经系统受损及心肺衰竭阶段[5]。对收住入院的患儿，护士应每小时巡视1次病房。建立了专门的手足口病巡查表，巡视内容包括：呼吸、循环、精神状态以及病情变化记录，该组166例患儿都是在巡视病房时发现其有精神差113例，呕吐79例，入睡时惊跳68例，以上166例患儿均采取立即汇报医师，进行心电监护、血氧饱和度监测，每小时记录1次，必要时30min记录1次;同时每1～2小时监测1次血糖。并协助医师采集各种标本以助诊断、治疗。强调病情观察的重要性，争取通过护士病情观察和相应的辅助检查，做到早期诊断，力争在患儿出现心肺功能衰竭前得到有效干预。

2.1.1 神经系统的观察 观察患儿有无头痛、颈部僵硬、双眼凝视(翻白眼、斗鸡眼等)，磨牙，呕吐、烦躁、易惊，手脚身体抖动、惊跳，睡眠不安稳，异常安静等症状，警惕并发脑膜炎，脑炎。本组患儿发病期间精神萎靡113例，烦躁不安53例，磨牙现象16例，四肢抖动28例，呕吐67例。

2.1.2 呼吸系统的观察 住院患儿q 1h监测HR,R,Sao2并记录，HR＞120次/min,SaO2＜95%者及时报告医生，遵医嘱给予吸氧、心电监护。本组131例HR＞120次/min,SaO2＜93%，需行吸氧、心电监护，平均7天病情稳定后停止。

2.1.3 循环系统的观察 面色苍白，末梢循环不良，四肢发凉、指(趾)发绀，全身花斑。

2.1.4 消化系统的观察 应注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。本组68例有口腔溃疡的患儿，因疼痛拒食、拒水，遵医嘱予补液治疗，未出现水及电解质紊乱。

2.1.5 泌尿系统的观察 注意观察尿其量、色、味、性状。另注意观察患儿排尿是否通畅，是否中枢神经系统受损引起尿潴留本组33例排尿不通畅须用尿管协助排尿，记尿量。

2.1.6 各项生化指标的监测 协助医师采集各种标本，按医嘱每1～2小时监测1次血糖，出现异常及时报告值班医生。本组患儿血糖升高160例。

2.2 护理

2.2.1 一般护理措施 入院后按手足口病患儿常规护理。

2.2.2 并发症的护理

2.2.2.1 高热护理 患儿发热一般为低热或中等热，嘱多喝温开水，如体温超过38.5℃,可给予冰敷高热者可用冰帽降温，有皮疹者不宜使用酒精擦浴，应采用温水洗浴等物理降温措施，若物理降温不理想，应遵医嘱使用药物降温但需要密切监测患儿体温、脉搏、呼吸、血压的变化。鼓励患儿多饮水，出汗多者应及时更换衣裤，保持皮肤干燥，避免受凉，患儿不愿饮水，可嘱家长用一些胡萝卜、马蹄、竹蔗、茅根煮水代替开水。本组发热患儿体温38.0℃～39.0℃121例，体温大于39.0℃45例经上述处理，体温在6天内恢复正常。

2.2.2.2 心肺衰竭护理 注意如病人突然出现急性心衰症状—突然呼吸困难、不能平卧，或急性肺水肿症状—气急、紫绀、粉红色泡沫状痰、两肺布满湿 音，应立即汇报医师并协助抢救。

2.2.2.3 用药护理 长期应用糖皮质激素可发生多种副作用，主要有感染、糖尿、血压升高、溃疡病加重、骨质疏松等，用药期间密切观察患者是否出现皮肤感染、呕血等症状，定时查血、尿糖及其他有关实验室检查，注意减量过程中的反跳现象。应用神经营养药等生物制剂时易引起过敏反应，增加巡视次数。发现不良发应及时通知医生。

2.3 健康宣教

2.3.1 病情观察宣教 注重在巡查过程中用通俗的语言与患儿家属沟通。请求患儿家属配合密切留意患儿病情变化，一出现如下情况，立即向医护人员报告。(1)体温38.5℃以上，持续不退4小时以上；(2)不吃不喝，呕吐，哭闹不安；(3)精神不好，昏睡、嗜睡、烦躁、易惊，手脚身体抖动、惊跳、无力、瘫痪，双眼凝视(翻白眼、斗鸡眼等)；(4)呼吸急促、忽快忽慢、深大呼吸等呼吸改变。

2.3.2 住院卫生宣教 (1)为预防受凉感冒，请保持室内清洁整齐、空气新鲜(尽量不开空调，打开门窗，自然通风)，并做好口腔护理；(2)保持床铺整洁、干燥、平坦。衣服应每日更换。必要时随时更换；(3)饭前、饭后、便前、便后、触摸脏东西后要洗手，毛巾、浴巾、洗澡用具饭盒专人专用；(4)注意休息，保障睡眠，生活上给予周到照顾，如洗漱、梳头、喂食、喂药、大小便后女童抹洗会阴；(5)注意口腔卫生，吃过东西后要漱口，可用淡盐水漱口。预防并发症发生；(6)进食高热量流食、半流食、容易消化的软食物，多吃水果、蔬菜，果汁和蛋汤;避免食生冷、硬、油炸等刺激性食物；(7)非治疗需要，不能离开病房，以免引起交叉传染，造成传染病流行；(8)精神状况、体温、饮食、大小便、皮肤等如出现特殊情况或病情变化及时与医生护士联系。

3 讨论

手足口病大多数病情较轻，预后良好，极少数重症患儿神经系统受累，发生脑膜炎、脑炎脑脊髓炎，危重患儿出现肺水肿、肺出血及循环障碍等情况，为该病的主要死亡原因之一。如何早期发现重症患儿，及时给予规范治疗，是减少本病并发症、降低病死率的关键。手足口病的患者主要为学龄前儿童。①手足口病的潜伏期平均3～5天。一般症状为发热，口腔、手足和臀部皮肤疱疹。发病初期表现为轻度发热、食欲减退、消化不良、口腔咽喉疼痛，1～2d后口腔疼痛加剧口腔内舌、齿龈和颊内侧出现疼痛性小水泡，很快破溃形成溃疡，四周绕以红晕。同时手掌或手背、足底或足背及臀部肛周出现红色斑疹和水泡，皮疹不痒。整个病程持续7～10d。有时，手足口病的症状也仅仅表现为皮疹或口腔溃疡。②手足口病的并发症主要是脑膜炎、脑炎、脑脊液炎、肺水肿、循环障碍等一类中枢神经系统(CNS)病症。CNS症状表现有精神萎靡、肌肉惊跳、呕吐、嗜睡、抽搐等。③神经源性肺水肿(NPE)是手足口病患儿死亡的常见原因，是指在无原发性心、肺和肾等疾病的情况下，由颅脑损伤和中枢神经系统其他疾病引起的突发性颅内压增高而导致的肺水肿也称中枢性肺水肿。其在临床上以急性呼吸困难和进行性低氧血症为特征，类似于急性呼窘迫综合征(ARDS)，但在早期仅表现为心率增快、血压升高、呼吸急促等非特异性临床表现，胸部X线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊，使早期诊断较为困难。患儿出现皮肤苍白湿冷和濒死感、双肺湿性 音、粉红色泡沫样痰、严重低氧血症或胸部X线检查示双肺大片云雾状阴影时虽可以明确诊断，救治率却很低，病死率高。手足口病患儿大多病情平稳，但部分患儿有严重并发症的出现，甚至危及生命。鉴别重症的要点难点是早期发现中枢神经系统受累情况强调病情观察的重要性，争取通过护士病情观察和相应的辅助检查，做到早期诊断，识别重症，力争在患儿出现心肺功能衰竭前得到有效干预。

[1]中华人民共和国卫生部.肠道病毒(EV71)感染诊疗指南[S].2008.

[2]中华人民共和国卫生部.手足口病预防防控指南的诊断标准[S].2009.

[3]柴鸣荣,邓皓辉,陈志凤等.广东东莞市儿童手足口病502例临床分析[J].新医学,2008,39(12):792-794.

[4]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南的临床诊断标准[S].2010.

[5]杨绍基.肠道病毒71型感染[J].新医学,2008,39(6):354-366.