经皮肾穿刺输尿管镜治疗上段输尿管结石68例分析

黄永明 严坤 林斌 蒲光平 李志勇

泌尿系结石是泌尿系统结石的常见病，多发病之一，治疗上并不复杂，但治疗手段多，且效果各不一至，同时结石容易复发。我院从2006年1月～2010年1月共收治输尿管结石病人285例，其中68例上段输尿管结石伴重度肾积水病人，采用了经皮肾穿刺，输尿管镜气压弹道碎石治疗，收到了良好的效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组68例上段输尿管结石伴重度肾积水患者中男性42例，女性26例。平均年龄45岁。结石部位均在腰三椎体横突以上。结石平均直径1.2cm(1.0～1.6cm)。肾积水均在3cm以上(3.0～4.5cm)。

1.2 治疗方法 采用德国WOIfF8.0/9.8输尿管硬镜和气压弹道碎石机，液压灌注泵，摄像监视系统。18号穿刺针，肾穿刺筋膜扩张器，规格为F8-16PeeI-away鞘，输尿管导管，双“J”管，F3.5斑马导丝。

病人采用气管内麻醉后，先行膀胱截石位，患侧输尿管插管，用F5号输尿管导管，插达结石处为止，并保留。尿道内放保留尿管同输尿管导管一并固定，引流尿液。再将病人俯卧位，患侧抬高，上腹部横垫一小枕。因全组病例均肾积水重，采用了盲穿法。以第12肋下，11肋间隙与腋后线肩胛旁线之间的区域为穿刺点[1]，同时用18号穿刺针穿刺进入肾盂腔内，退出针心，见有尿液呈线样经穿刺针溢出，即表示穿刺成功。即置入斑马导丝于肾盂腔内，退出穿刺针，用筋膜扩张器顺导丝扩张穿刺通道，从F8开始，逐步扩张至F16号，推入PeeI-away鞘，建立好经皮肾输尿管镜碎石通道，退出筋膜扩张器，将输尿管镜经通道进入肾集合系统，在液压灌注泵的冲洗下寻找输尿管开口处，将输尿管镜进入输尿管内，看见结石后，将PeeI-away塑料鞘推进输尿管结石处，用气压弹道碎石机碎石后，利用灌注泵的水压洗出结石，稍大的结石用取石钳取出。检查输尿管内无结石后，将输尿管镜及塑料鞘退入肾集合系统，将斑马导丝插入输尿管内达膀胱，同时退出输尿管镜，置入F6-8号双“J”管，并留置F16号硅胶肾造瘘管。术后5～7d拔出肾造瘘管，双“J”管于术后1个月拔出。

2 结果

本组68例患者平均碎石取石手术时间20～40min，术后复查KUB无结石残留，一次手术结石取尽率100%，置入双“J”管位置正常。术中出血20～100ml，均未输血；术后2例患者出现高热，经对症处理3d之后体温恢复正常。有1例术后肾造瘘管引流出鲜红色血尿，经扎管观察24h后放管，引流出尿液黄色，清亮，无出血。术后随访3～6个月，肾积水消失，无血尿发生，无输尿管狭窄发生。

3 讨论

输尿管上段结石病人，因结石原因引起 顿，输尿管肉芽包裹结石，形成粘连，引起患肾重度积水，造成患肾功能不同程度的损害，如不加以治疗后果极其严重，如采用药物治疗，结石不能排出，收不到临床治疗效果；采用体外冲击波碎石，因肾脏积水重，容易损害肾脏，又因结石被输尿管肉芽包裹、粘连，即使碎石成功，也无法排尽结石，且以后更易引起此处输尿管狭窄的发生。选用开放手术治疗，对病人打击更大，且术后恢复比经皮肾穿刺输尿管镜碎石，取石术慢，病人更不容易接受。如经尿道输尿管镜碎上段输尿管结石、取石术，结石容易退回肾脏，取石不能成功，或碎石后，取出部分结石，残留部分结石于肾盂腔内，治疗效果不佳。所以我们对本组68例输尿管上段结石伴重度肾积水病人采取了经皮肾穿刺输尿管镜气压弹道碎石取石术，收效良好。我们体会到：根据术前检查结果、彩超了解患肾积水情况及输尿管上段扩张情况；IVP了解肾脏位置及结石的准确位置，对术中肾穿刺的成功率非常重要；也给穿刺医生对肾穿刺技术的熟练程度成正比。我们在穿刺前常规在输尿管内插入输尿管导管，达结石部位，意义有两点:(1)防止在碎石过程中结石向下移位，给取石造成困难。我们曾遇见1例未经输尿管插管，经皮肾穿刺输尿管镜碎输尿管上段结石时，结石向下移位，无法取出，且置双“J”管困难，最终，将病人平卧、膀胱截石位，用输尿管镜经尿道进入输尿管内才取出结石，置入双“J”管。这样给病人增加了手术时间及痛苦。(2)如穿刺不顺利，肾积水引流后，穿刺鞘还未进入肾集合系统时，可通过输尿管导管内注入生理盐水，造成人工肾积水[2]，有利于肾穿刺成功，顺利完成手术，本组有3例采取了此方法，收效满意。

本组采用盲穿法，是因为肾脏积水重，均在3cm以上，所以均取得了成功。我们在处理肾脏积水不重的输尿管上段结石及肾结石病人时，均从输尿管导管内持续注入20%的泛影葡胺，造成人工肾积水，再用C臂定位下穿刺，能取得成功，且顺利完成手术。因肾积水重，肾皮质相应变薄，所以穿刺鞘及输尿管镜操作中不易撕破和损伤肾脏穿刺道及肾集合系统，造成术中及术后的大出血发生，本组已证实。所以我们对上段输尿管结石伴重度肾积水病人采用此术式，病人易接受。

分析本组2例术后发生高热原因为：因输尿管结石 顿引起肾积水，本身就存在感染因素，再加上手术时输尿管插管及经皮肾扩建通道和输尿管镜插入操作等，都是引起细菌带入感染的途径。细菌可随灌注液经肾盂静脉，肾盂淋巴系统返流进入血液循环，引起感染[3],一旦发现，经及时调整强有力的抗生素及对症处理，均不会发生严重的感染，本组已证实。本组随访3～6个月，无输尿管狭窄的发生，分析给术后置双“J”管时间相应较长(1个月)有关。我们选用的双“J”管为F6-8号，因双“J”管在输尿管腔内起到了支撑和扩张输尿管的作用，所以未发生输尿管狭窄。

[1]郭应禄.腔内泌尿外科学[M].北京:人民军医出版社,1995:222-225.

[2]常立高,李志刚,徐珀,等.B超定位经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石940例临床分析[J].临床泌尿科杂志,2009,24(11):825-827.

[3]张晓春,钱庆鹏.经皮肾镜取石术的并发症及其处理[J].现代实用医学,2007,19(4):262-263.