难治性高血压25例治疗体会

李桃 聂雪琴

随着人口老龄化和人群肥胖发生率的增加，难治性高血压有逐渐升高趋势。由于其对患者健康的危害极大，也越来越受到广大临床工作者的重视。本文就2008年8月～2009年5月我院门诊及住院共收治的25例难治性高血压患者的临床资料进行回顾性分析，以进一步总结经验提高对本病的认识。现报告如下。

1 一般资料

25例病人全部是在我院普通门诊长期治疗疗效不佳陆续转来我科的，符合2005年版《中国高血压防治指南》关于难治性高血压的诊断标准，即在应用改善生活方式和至少3种抗高血压药物治疗的措施持续3个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压。并排除了继发性高血压和假高血压。其中男18例，女7例；60岁以下15例，60岁及以上10例；单纯收缩期高血压8例，单纯舒张期高血压3例，混合性高血压14例。

2 治疗经过

对每一例病人进行详细的问诊，获取以下信息：既往治疗经过、饮食习惯、工作及生活状态、对高血压的认识、对治疗的期望等。并进行相关的查体和化验检查。在此基础上制定个性化治疗方案，每周复诊一次，根据病人的情况及时对治疗做出调整，并解答病人疑问，指导患者进行健康的饮食及生活，直至血压降至目标值以下或未降至目标值但已无法继续下降或患者放弃为止。

3 结果

25例中，有19例血压降至目标值以下，有5例因各种原因血压无法达标，另有3例自动放弃了继续治疗。

4 体会

分析25例难治性高血压治疗经过有以下体会：

4.1 应合理选择降压药，应依据降压药物的不同降压原理结合每例病人的不同特点，有针对性的选择降压药。25例病人中，有18例存在着不同程度的不合理用药。主要是：将同类药重复使用，比如硝苯地平与络活喜联用。这样不能产生协同降压作用，且增加了药物的副作用；未针对病人特点选药，如对有明显交感神经兴奋的病人未选用受体阻滞剂。对老年单纯收缩期高血压未选择钙拮抗剂；忽视利尿剂的使用。由于对利尿剂副作用的担心，相当一部分病人未使用利尿剂，事实上大约有60%的难治性高血压患者有容量负荷过重[1]，使用利尿剂能收到较好的效果。

4.2 在注重个体化用药原则的基础上，尽可能多种药物联合使用，尽量选择长效制剂。对有多种合并症的病人，尽量选择有固定配方的复方制剂，这样可减少服药次数和服药种类，提高患者服药依从性。

4.3 认真排查影响血压控制的相关因素并着重解决 比如血糖、血脂水平，体重指数等。研究显示，肥胖与降压药数目相平行，超重患者对于降压药物反应明显不如正常体重患者，而且血压难以达标[2]。糖尿病患者对降压药很容易发生药物抵抗。常需要多种降压药联合使用才能达标[3]。在25例病人中，有5例合并糖尿病伴有血脂异常，且血糖血脂未得到有效控制，另有2例合并冠心病伴有血脂异常，2例仅伴有血脂异常，有3例体重指数达28以上，在指导健康生活方式基础上，给予相关的药物治疗，尽力使血糖，血脂，体重达标，可提高降压药的疗效，有助于血压最终达标。

4.4 帮助患者树立信心也非常重要 患者来我科之前，已经经历了较长的治疗过程，由于疗效并不好，多数患者抱着试一试的心理来诊，很容易浅尝则止，不能有足够的耐心和毅力配合医生坚持治疗。而高血压许多治疗措施如限盐、控制体重、降脂治疗等都不可能在短期内看到效果，这样很容易使患者失去信心，导致治疗失败。对来我科就诊的病人我们都会告诉他，只要治疗方法得当，大多数高血压都会得到良好的控制，但这是一个缓慢的过程，要有足够耐心，在每次复诊时也会反复强调这一思想。在治疗过程中，有3例经历了超过3个月、1例超过半年、1例超过10个月的综合治疗，才最终使血压达标。

4.5 要注重医患沟通，及时发现并纠正患者关于高血压防治方面的错误认识。高血压患者中存在着各种各样的错误认识，归纳起来有以下几方面：

(1)大多数患者对高血压的非药物治疗的重要性认识不足。在25例病人中，有3例体质指数达28以上，有两例长期处于焦虑状态，10例饮食无度，2例有吸烟嗜好，1例嗜酒，20例每日食盐超量。他们在来我科之前均没有或没有有效地改变以上状况，经过反复沟通，提高认识后，针对不同个体分别制定了个体化的阶段性目标，经过一段时间的努力，上述状况有了明显的改善。(2)对高血压的本质及危害认识不清。相当一部分病人认为高血压就像肺炎，胃溃疡一样，一旦“治好了”,就应该停药，否则血压岂不是越降越低吗？还有一些认为血压的高低是体质原因，是个体的需要，只要没有不适就不必治疗。还有一部分患者认为应该尽量推迟使用降压药的时间，以免过早形成“依赖”，且需要的药量越来越多，将来无法治疗。甚至有人认为降血压药要经常更换着服用否则会导致药物“耐受”而失去作用等等。这些错误观点导致患者服药依从性下降，随意减药、换药、停药。25例患者中，有2例是在发现高血压2年以后开始治疗，有1例发现高血压以后5年开始治疗，有1例是在发现高血压以后10年，发生脑梗塞以后开始治疗。大多数患者经历过随意减药、换药、停药。(3)对药物副作用过分担心。“是药三分毒”，许多患者怀着这样的认识，审慎地选择每一样降压药，他们对药物损害心、脑、肾的担心甚至超过了对高血压疾病本身危害的担心，由于专业知识的欠缺，他们的选择往往是错误的，危害也是很大的。治疗过程中我们发现有相当一部分病人对ACEI类药及阻滞剂存在偏见，担心它们会对肾脏、心脏造成损害，那是由于对说明书的错误解读造成的。以上种种错误认识，要纠正过来并不容易，需要医生做大量的耐心细致的解释工作，也有少数人错误观念如此根深蒂固，以至于无法继续接受正确治疗。

总之，治疗难治性高血压，并不只是为病人选择几种降压药那样简单，而是需要实施包括健康教育，危险因素干预等在内的一系列综合治疗措施方可见效。值得注意的是，当临床医生发现难治性高血压时应尽快转诊到专科门诊或上级医院进一步诊治，以免使患者出现不可逆的心脑血管损害。在5例无法使血压达标的患者中，有1例长期血压处于150/100，低于此水平时，患者就会头疼无法忍受，另有2例是单纯收缩期高血压，由于舒张压过低，不能继续降压，如何看待这类问题，也许值得我们今后关注。

参考资料

[1]Moser M.Setaro JF.Resistant of dittleuh—control hypertension[J].N En—J Med,2006,355:385-392.

[2]Aueott L,Pcobalan A,Smith WC,et a1.Effects of weight loss in overweight/obese individuals and long-term hypertension outcomes;"a systematic review[J].Hypertension,2005,45:1035-1041.

[3]Lewis EJ,Hunsicker LG,Clarke WR,et a1.Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes[J].N Ensl J Med,2001,345:85l一860.