阑尾炎术后并发肺栓塞1例

汪明慧 高燕 袁鲁亮

1 临床资料

患者，女，60岁。因右下腹疼痛2个月，加重2d入院。既往体健。入院后诊断为慢性阑尾炎急性发作。入院心电图：窦性心律，正常心电图。行阑尾切除术，手术顺利。术后第二天，患者下床活动后突然出现持续性胸闷、气短，进行性加重，同时伴烦躁、血压下降。查体：血压80/50mmHg，双肺呼吸音稍粗，心率100次/min，心音稍低钝，腹部手术切口无渗血，局部中等程度压痛，无反跳痛、肌紧张，腹穿未抽出血液。给予30ug(/min.kg)多巴胺微量泵泵入，血压仍低于90/60mmHg，急查心电图：窦性心律，与入院时比较，出现完全性右束支传导阻滞图形，且I导联S波加深，III导联出现q波。4h后复查心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，III导联出现Q波，T波倒置，V1～4导联T波倒置呈冠状T波。纤溶三项：D-二聚体强阳性。血气分析：PO272mmHg，SO286.0%，PCO221.6mmHg，急拍床旁胸片：肺内未见病变。于发病后6h心电监护显示阵发性房颤以及房性心动过速。结合病情衍变过程及心电图和纤溶三项结果，诊断急性肺栓塞，立即给予静脉溶栓，尿激酶25万U稀释后静脉推注，同时给予尿激酶4400U/h静脉维持静点24h，后改用低分子肝素5000U皮下注射，每12h一次，同时口服华发令。溶栓后12h，患者胸闷开始减轻，心律以窦性心律为主，80～94次/min，复查血气分析，PO288mmHg，SO294.6%，多巴胺逐渐减量，血压维持在90～100/60～65mmHg，溶栓后24h，患者病情逐渐稳定，仅诉轻度胸闷，无呼吸困难，多巴胺减至8ug/(min.kg)，心律完全为窦性心律，偶发房性早搏；复查胸片：左下肺似可见边缘模糊的片状高密度影，纹理增重。溶栓后48h，停用多巴胺，患者血压恢复到90/60mmHg以上。6d后复查心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞图形消失，V1～4导联T波倒置。此后心电图无动态变化，直至出院。14d后做下肢血管超声检查，提示：左侧股静脉血栓，双下肢深静脉回流障碍。肺部ECT检查提示：左肺上叶、上、下舌段，下叶基底段放射性稀疏—缺损，考虑左肺肺栓塞。心脏彩超：左房稍大，余未见异常。患者分别于出院后3个月、1年来院复诊，一般情况好，可从事家务劳动及轻体力劳动，活动量大或感冒后自感心悸、胸闷，1年后复诊时查：血压130/90mmHg，双肺呼吸音清，心率90次/min，律齐。心电图：窦性心律，V1～4导联T波倒置。胸透：双肺纹理稍粗，余未见异常。

2 讨论

肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。本病诊断困难，误诊率高，大部分肺栓塞患者生前未能得到正确诊断，根据国内外尸检报告，漏诊率高达67%～79%[1]。未经治疗的肺栓塞病死率约30%。但如能及时正确治疗，病死率可降低至2%～8%[2]。据尸检结果显示，在过去的30年中肺栓塞的发生率，约占住院病人的12%～15%[1]。

肺栓塞的临床症状和体征均为非特异性，难以解释的呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，呼吸急促是最常见的体征。因此，在存在高危因素的人群，如手术、创伤、活动减少；肥胖；妊娠、口服避孕药；癌症以及恶性肿瘤化疗；中风；中心静脉置管等情况下，出现不能解释的呼吸困难时应考虑是否存在肺栓塞。下肢或盆腔静脉的血栓是肺栓塞常见的类型，发现静脉血栓形成虽不能直接诊断肺栓塞，但却能给予很大的提示。溶栓治疗仍是比较安全、迅速、简便和有效的治疗方法。在肺栓塞发病初期最为有效，但症状出现后14d仍然有益。一般情况下，肺栓塞诊断一经确立，溶栓治疗应尽早使用。

[1]Torbicki A,Beek EJR,Charbonnier B,et al.Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].Euro Heart J,2000,21:1301-1336.

[2]Pengo V,Lensing AW,Prins MH.Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism[J].N Engl J Med,2004,350(22):2257-2264.