49例重症急性胰腺炎的综合治疗体会

刘健 魏耕富 郑康 魏志力 宋平辉

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)作为一种特殊类型的外科急腹症，由于其起病急骤、病情发展迅速且复杂多变，临床救治难度大，死亡率高，因而成为多年来医学界关注的焦点及外科治疗的难点。现对本院2004年3月～2009年3月收治49例重症急性胰腺炎的治疗进行分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组49例中，男38例，女11例，年龄28～72岁，平均38.6岁，均符合我国现行SAP的临床诊断和分级标准[1]。病因：胆源性28例，酒精性9例，暴饮暴食7例，其他不明原因者5例。按有无脏器功能障碍分为Ⅰ级和Ⅱ级，SAPⅠ级30例，SAPⅡ级19例。所有病人均行血常规、血、尿淀粉酶、血脂肪酶、肝肾功能电解质血糖、血气分析、腹部B超及CT等检查，并注重复查。

1.2 非手术治疗方法 所有SAP患者给予常规治疗：①禁食，液体复苏，纠正水、电解质及酸碱平衡失调；②胃肠减压；③抑制胰腺分泌；④营养支持；⑤联合应用抗生素；⑥中药治疗。部分患者行ENBD。

1.3 手术治疗 非手术治疗中应密切观察病情变化，出现下列情形者选择手术治疗：①不能排除其他急腹症时；②胰周坏死组织继发感染；③经积极保守治疗，病情继续恶化；④暴发性胰腺炎经过短期非手术治疗多器官功能障碍仍不能得到纠正；⑤伴胆总管下端梗阻或胆道感染者。我们早期(2004年3月～2006年4月)手术方式主要为切开胰腺被膜，清除坏死胰腺组织，行胰床、小网膜囊和腹腔多管灌洗、引流，胆总管探查T管引流、胃造瘘、空肠置营养造瘘管。后期(2006年5月～2009年3月)于患者入院时放置鼻肠营养管，该营养管可进入空肠上段，故手术方式主要为行简单引流或胰腺坏死组织清除或解除胆管梗阻。

2 结果

治愈40例(81.63%)，死亡9例(18.37%)，非手术组32例，死亡3例(9.38%)，手术组17例，死亡6例(35.29%)，两组疗效差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

SAP是一种病因复杂、病情凶险的急腹症，是一种瀑布样发生的全身炎症反应综合征(SIRS)。国外近期报道病死率仍可达40%，国内报道约为20%[1]，本组为18.37%。早期手术容易诱发创伤和急性应激反应，可加重局部和全身炎症反应综合征，且容易诱发感染，而SAP一旦感染，其并发症的发生率和死亡率明显增高。SAP的治疗原则是急性期内先行非手术治疗，待坏死组织发生感染和包裹后再行手术引流。大量临床资料表明，后期手术可明显提高患者生存率，并缩短疗程。但过度强调非手术治疗，延误手术时机，将会使患者并发症发生率及病死率增高[2]。因此，我们既要重视急性期恰当的非手术治疗，也要合理的把握手术指征、选择手术时机及手术方法，做到针对不同病例的“个体化治疗”。

3.1 非手术治疗 多数SAP病例可经积极的非手术综合治疗措施治愈。本组29例经非手术疗法治愈，我们体会应注意以下几点：①SAP早期死亡的主要原因是休克、肾功能衰竭及ARDS等并发症。急性期限制性液体复苏对SAP的预后具有重要的作用[3]。传统复苏是强调早期、快速、足量输入液体，若输入速度过快，可在短时间内造成稀释性低蛋白血症，降低血浆胶体渗透压及晶体渗透压，大量输入的液体常可渗出到组织间隙引起间质水肿，出现间质性肺水肿、间质性脑水肿和腹腔间隔室综合症(abdominal compartment syndrome，ACS)，甚至发展成为多脏器功能障碍综合症。故SAP液体复苏成功的关键：注意液体成分的比例调配，要提高胶体比例，胶体液含量应占每日补液量的10%～20%，胶体溶液可选用血浆或白蛋白，羟乙基淀粉等；注意及时调整输入液体量及速度，随着急性期的渡过，血管通透性逐渐改善，复苏早期外渗到组织间隙和第三间隙的液体大量回入血管内，若疾病并未严重损害到心、肺、肾功能，血管内容量的扩张会引起机体的自发性利尿，血容量趋于稳定，此时，临床上表现出总出量大于总入量的液体负水平衡状况，提示液体复苏的终点，此时应控制补液量。再有患者如果出现呼吸频率＞35次/分，吸氧流量6L/min时，PaO2＜80mmHg，并可排除左心功能不全，考虑为“ARDS先兆”，可开始机械辅助通气治疗[1]。对于尿少难以纠正、血钾浓度高、全身炎症反应严重者，应给予血液滤过透析治疗。②药物治疗：选用能通过血胰屏障的广谱抗生素，并且要2～3种联合应用。同时定期进行咽拭子、痰、尿、粪、引流的胆汁、腹腔引流液等涂片或真菌培养检查，确定是否有真菌感染。联合应用抗生素7天以上，可给予预防性应用抗真菌药物治疗。应用生长抑素、奥曲肽等药物抑制胰液分泌，是很重要的治疗措施。③采用中药复方清胰汤鼻肠营养管内注入，以促进胃肠蠕动，同时抑制胰腺内多种消化酶的分泌。④营养支持：早期给予全肠外营养，随着肠功能的恢复，行静脉高营养与肠内营养管并用，逐渐过渡到完全应用肠内营养管供给营养。研究已证实经Treitz韧带以下30～40cm的肠内营养，既有很好的耐受性，又不会进一步加剧胰腺的损伤。而且长期禁食和TPN不利于肠道功能的恢复，甚至可削弱肠道屏障功能，促进肠道菌群过度增生，诱发肠道细菌移位，从而使腹腔感染机会增加。因此对于SAP患者，目前多主张尽早给予肠内营养治疗[4]。⑤胆源性胰腺炎，伴有黄疸及胆管扩张，可给予急诊行ENBD，能及时有效控制胰腺炎进一步加重，避免行开腹手术治疗。

3.2 手术时机及手术指征 SAP主要的手术指征是胰周感染。通常坏死合并感染的时间是在2周以后，也有少数患者可在2周内出现胰周感染甚至发生感染性休克。是否中转手术应根据临床表现、动态B超、CT、细菌学检查等情况来决定，尽可能避免在病情发展的高危险期手术，对病程持续发展者要争取时机及早手术。我们认为出现以下情况应手术处理：①胆源性胰腺炎经24～48h保守治疗病情无改善，黄疸加重。②经非手术治疗腹膜炎体征加重，持续高热、白细胞显著升高，有早期感染表现者。感染的诊断需结合临床和增强CT扫描做出判断。CT扫描中如出现气泡征，则确诊感染存在，但无气泡征并不能排除感染的存在，因此CT诊断一定要结合临床。如果判断有困难，可在CT或B超引导下做细针穿刺，标本做涂片染色和细菌培养[5]。③非手术治疗无效，有逐渐加重趋势甚或有腹腔室间隔综合征者，应尽快手术。④暴发性胰腺炎(Fulminant acute pancreatitis，FAP)应急诊手术。

3.3 手术方法 SAP的手术方法可分为简单引流及坏死组织清除术，而行坏死组织清除术中应注意尽量保存有活力的胰腺组织，既要尽量清除胰腺和胰腺外坏死组织，又要尽量减少术中和术后出血，要保证术后腹膜后坏死组织和渗出最大限度的排出和引流[5]，术后冲洗腹腔、保持高效引流是治疗ASP非常重要的措施。手术组17例患者有9例行简单引流术，不进行胰腺被膜切开，在胰腺周围及腹腔放置引流管及持续灌洗，术后发生肺部感染导致2例死亡，死亡率22.2%；8例患者行胰腺坏死组织清除术，其中1例行2次手术再清创，其中1例因放弃治疗死亡，2例因肺部感染、呼吸衰竭而死亡，1例因心脏骤停而死亡，死亡率50.0%。该组病例中进行手术治疗的患者，尤其是行胰腺坏死组织清除手术组，医疗费用高昂，并发症发生率高，术后处置难度大，死亡率高。故笔者认为SAP需进行手术时，手术方式应以简单有效引流或解除胆管梗阻为主。

本组49例SAP的综合治疗结果分析，我们认为非手术治疗可以治愈大部分患者，治疗重点在于早期限制性液体复苏、维持血液动力学稳定，以及合理营养支持，抑制胰液分泌，促进胃肠功能恢复，联合应用抗生素。对于胰腺坏死继发感染、明确的胆管梗阻或其它急腹症时应手术治疗，手术方式以简单易行、保证充分引流和解除胆管梗阻为目的。但手术风险大、并发症多，死亡率高、所以对SAP患者，选择手术时一定慎重，权衡利弊，使患者度过危险期，顺利康复。

[1]汤耀卿,张圣道.胰腺炎症[M].北京:人民卫生出版社,2000:1475-1485.

[2]孙备,姜洪池,许军.重症急性胰腺炎外科干预的时机、指征与方式选择[J].中国实用外科杂志,2005,25(7):1005-2208.

[3]吴素江.重症急性胰腺炎早期液体复苏治疗体会[J].中国热带医学.2009,9(7):1318-1343.

[4]关航.肠内营养在治疗急性重症胰腺炎中的临床应用进展[J].海南医学,2008,19(7):1003-6350.

[5]史秀宝,急性重症胰腺炎的外科治疗进展[J],医学理论与实践2009,22(3):273-275.