锁定钢板联合髋关节翻修治疗半髋术后股骨骨折

李毅

半髋或全髋置换术后股骨骨折较少见，但其治疗却十分棘手，我院2009年10月收治1例半髋置换术后股骨骨折，采用股骨近端解剖型锁定钢板联合全髋置换手术治疗，获得了良好的临床效果，报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 老年女性71岁，因跌伤致伤右大腿1小时入院，伤后右大腿畸形、肿痛活动受限。4年前曾因右股骨颈骨折在外院行右侧半髋置换术，术后行走约1km时即感右髋部疼痛不适，随后行走距离缩短但疼痛症状逐渐加重。查体:T：36.7℃ P：82次/分 R：21次/分 BP150/87mmHg。心肺(-)，右大腿上段前外侧成角畸形，肿胀，局部轻压痛，可触及骨檫感。右下肢短缩约3cm，肢端血循环感觉良好。X线拍片检查提示为右股上段骨折，右侧半髋置换术后。血常规：WBC6.5×109/L,N0.695,Hb116g/L, 血沉2mm,CRP(C-反应蛋白)1.9mg/L。

1.2 手术步骤 在连续硬膜外腔麻醉下，患者左侧卧手术台，常规消毒铺巾，取后右大腿外侧切口，逐层切开显露，充分显露右股骨两骨折端，术中发现股骨皮质变薄，骨质密度减低，右股骨向前外侧成角，远端向外上方移位，近端呈粉碎性骨折，碎块骨折线波及小粗隆下约0.5cm，股骨假体柄远端位于髓腔外，髓腔内无骨水泥，用钢丝钳钳住假体柄远端轻轻即可晃动假体柄。常规复位右股骨骨折，选用不锈钢股骨近端解剖型锁定钢板内固定，骨折远端固定4枚锁定钉，股骨近端大粗隆固定2枚锁定钉，对于粉碎性骨折块采用1.2mm不锈钢钢丝经钢板螺孔环扎固定，发现骨折复位满意，固定可靠。延长股骨近端切口至右髋部后外侧，逐层切开显露，充分显露右侧髋关节，术中发现半髋股骨头为单动型，右侧髋臼顶部偏前侧磨损较多，骨质变薄。常规取出股骨头假体及假体柄，发现股骨髓腔内软组织覆盖。常规打磨髋臼，植入骨水泥型臼杯，常规挫股骨髓腔，并用刮匙刮除髓腔内松质骨，股骨髓腔内植入塞子，植入适当型号骨水泥假体柄，选用适当长度球头，复位活动关节，髋关节内收、外展、内旋、外旋等各方向活动度良好。庆大盐水反复冲洗伤口，股骨粉碎性骨折部位植入同种异体骨，置管引流，逐层关闭切口。

2 结果

术后拍片提示股骨骨折对位对线良好，假体位置良好。卧硬板床休息8周，待骨折端骨痂连接后，患肢下床部分负重行走。

3 讨论

人工髋关节置换并发股骨假体周围骨折是人工全髋关节置换术后严重的并发症之一，但随着人工髋关节置换数量和翻修手术的增加，发生假体周围骨折并发症也逐渐增多。人工髋关节置换术假体周围骨折患者常伴有骨量丢失和骨缺损，假体松动以及难以进行常规内固定治疗，因此假体周围骨折的处理比一般骨折处理起来困难得多，治疗难度大，骨折不愈合及假体松动需再次手术处理等并发症发生率高。根据假体周围骨折发生的部位分为股骨侧假体周围骨折和髋臼侧假体周围骨折[1]。假体周围骨折分类方法较多，临床上常用Vancouver分类法，Vancouver分类根据骨折部位、方式及稳定性进行分型。累及近端干骺端的骨折为A型，骨干骨折为B型，骨折位于假体柄尖端以远，应用最长的翻修假体柄不能控制的骨折为C型。每型进一步分为三个亚型，亚型1仅为皮质穿孔，亚型2为无移位裂纹骨折，亚型3为移位不稳定骨折。Vancouver分类对术后假体周围骨折已证实其可信度和正确性[2]。对术中假体周围骨折也用于指导临床治疗[2-3]。

治疗的目的是最大程度地恢复髋关节功能。基本原则包括确保全髋关节置换各假体部件及骨折的稳定，预防骨折的扩展，保持各部件正确的位置及对线。Vancouver B型骨折常常采用手术治疗，常用的方法有钢板螺钉加线缆系统固定，记忆合金环抱器，同种异体皮质骨结合钢丝或线缆固定等[4]，钢丝或线缆固定骨折端，长柄假体翻修等。

本例股骨干呈粉碎性骨折，属不稳定型骨折，属Vancouver B3型，术中发现假体柄松动，患者半髋置换术后患髋长期疼痛不适，行走后疼痛症状逐渐加重，可能与假体松动关系密切，股骨皮质变薄，骨质密度减低，可能与假体松动后活动量减少有关。同时股骨皮质变薄，骨质密度减低，断端呈粉碎性骨折，为骨折固定增加了难度。选用锁定钢板内固定，能有效预防螺钉拔钉，增加了固定的牢固性。选用钢丝经相邻两锁定螺孔环扎固定，既有效地限制了钢丝的微动，达到了线缆的固定效果，又有效地分解了钢板钢丝的张力。因而锁定钢板加钢丝固定可靠，简便易行。

术中发现患者假体松动，必须同时行假体翻修。血沉SR2mm,CRP(C-反应蛋白)1.9mg/L提示半髋术后无感染，可同期进行髋关节翻修。先复位骨折，变复杂为简单，同时利用髓腔内假体柄的阻挡作用，防止螺钉过长，又能防止翻修假体柄后，打螺钉孔时将假体柄局部钻松动。

[1]裴福兴.关节外科手术操作与技巧[M].北京:人民卫生出版社,2008:323.

[2]Brady OH,Garbuz DS,Masri BA,et al.The reliability and validity of the Vancouver classification of femoral fractures after hip replacement[J].J Arthroplasty,2000,15:59-62.

[3]Masri BA,meek RM,Duncan CP.Periprosthetic fractures evaluation and treatment[J].Clin Orthop Relat Res,2004,420:80-95.

[4]周宗科,裴福兴,屠重棋,等.同种异体皮质骨重建股骨假体周围骨折[J].中华外科杂志,2004,24:1473-1476.