Pilon骨折手术治疗体会附27例报告

徐众华

Pilon骨折是胫骨远端下1/3涉及干骺端的关节内骨折，胫骨下踝关节关节面往往有不同程度的移位、碎裂及塌陷，约占胫骨骨折7%，可伴有腓骨下端的粉碎性或斜形骨折，同时这类骨折多由高能量损伤所致，原发软组织损伤常常比较严重，治疗上较为棘手，若治疗不当，可导致严重的关节功能障碍。2005年5月～2009年6月，我院采用手术治疗Pilon骨折27例，疗效满意，现将体会报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例，男18例，女9例；年龄20～72岁，平均43.3岁。致伤原因：交通事故伤15例，高处坠落伤8例，运动伤及重物砸伤各2例。其中闭合性骨折16例，开放性骨折11例，均合并有腓骨骨折。骨折类型：按照Ruedi-Allgower分型[1]：Ⅰ型7例；Ⅱ型14例；Ⅲ型6例。合并伤：脊柱骨折4例，股骨骨折3例，骨盆骨折及上肢骨折各1例。

1.2 手术时间

27例均行手术治疗，术前常规摄踝关节正侧位X线片、CT扫描并行三维重建。16例闭合性骨折中14例在外伤后24小时内手术，2例于外伤后3天手术；11例开放性骨折均于外伤后12小时内行急诊清创，术后将患肢用石膏托外固定或跟骨牵引，应用抗生素预防感染及甘露醇或七叶皂甙钠脱水治疗，7～14天后肿胀消退、出现皮纹后手术。

1.3 手术方法

本组27例患者均采用椎管内或气管插管全身静脉麻醉，在止血带下手术。所有手术术中均采用腓骨外侧切口复位腓骨骨折，以重建钢板或腓骨远端解剖钢板牢靠固定，使腓骨长度恢复，并尽可能达到解剖复位下固定。然后作胫骨远端前内侧偏向内踝切口，并确定两切口之间距离务必大于7.0cm，在尽量不广泛剥离软组织的情况下充分显露胫骨远端骨折端及胫距关节面，直视下力求达到解剖复位关节面，复位时以距骨关节面作为参考重建胫骨关节面，如关节面严重粉碎、塌陷，软组织条件较差者，应用超关节外固定支架行牵引固定后进行胫骨关节面的重建。骨缺损处留有空腔者取自体髂骨松质骨或人工骨行胫骨髓腔内植骨，以支撑骨折端，重点复位内踝、前外侧骨折块和后唇骨折块，经检查各骨折块及关节面复位满意后，选择合适的胫骨远端前内侧解剖钢板、三叶草形钢板或锁定钢板于胫骨内侧或前侧固定连接胫骨远端骨干和干骺端，术中尽量选用紧贴于骨面在胫前侧固定的远端多孔的支撑钢板，近关节处采用松质骨螺钉或锁定螺钉，必要时下胫腓联合及后踝可用1～2枚螺钉固定以稳定踝穴。在复位后外固定及内固定过程中常规使用C型X线机进行透视，以明确骨折复位满意及螺钉不进入踝关节。术毕活动踝关节满意后，双氧水及生理盐水冲洗，逐层缝合、包扎。本组27例均使用钢板固定，其中应用解剖型钢板15例，三叶草型钢板6例，胫骨远端锁定钢板6例；同时配合应用超关节外固定支架固定9例。

1.4 术后处理

术后均予以抬高患肢，继续抗生素预防感染，应用甘露醇或七叶皂甙钠脱水、消肿治疗，有引流管者，于术后24～48h拔除，内固定较坚强者，即指导患者开始于床上进行踝关节功能锻炼；内固定辅助外固定支架者，根据术后复查X线片情况，于4～6周放松外固定支架后指导进行踝关节活动。具体负重时间根据复查X线片视骨折愈合情况而定。我们主张早期功能锻炼，晚期负重，每月复查X线片直至骨愈合，避免关节面再压缩。外固定架一般于6周左右去除。

2 结果

27例患者均获得12～48个月随访，平均14个月。骨折临床愈合时间5～20个月，未发现内固定松动、断裂。有3例(均为Ⅲ型开放性手术者)出现皮肤坏死，2例经换药1月左右愈合，1例因内固定物外露经转移皮瓣而愈合。术后采用Burwell-Charnley系统进行骨折复位评分：优16例，良9例；采用Mazur踝关节症状与功能评分：优10例，良13例，可4例，差1例，总优良率85.1%。Ⅰ型骨折7例，优6例，良1例，优良率100.0%；Ⅱ型骨折14例，优5例，良7例，可2例，优良率85.7%；Ⅲ型骨折6例，良3例，可2例，差1例，优良率50%。

3 讨论

Rockwood等[2]认为Pilon骨折应该是：(1)胫骨远端的干骺端骨折伴有关节面的粉碎；(2)内踝骨折；(3)胫骨前缘骨折；(4)胫骨后踝骨折。踝关节是人体中最大的负重关节，由于周围软组织较少，作用于踝关节的高能量损伤往往无法得到缓冲，在受到交通事故、高处坠落或暴力撞击等高能量损伤时，创伤的压缩力可造成胫骨踝关节面的粉碎、压缩和塌陷，同时伴有胫骨远端粉碎性、爆裂性骨折，骨折块向四周爆散，骨折端易切割软组织造成开放性骨折；同时可造成腓骨远端骨折并移位。放射学检查是诊断Pilon骨折的金标准[3]，而术前CT及三维重建技术也被越来越广泛的应用，通过重建技术我们可以清楚的看到骨折块移位的方向和关节面破坏的程度，从而决定我们的手术操作方法和固定方式的选择。

由于Pilon骨折关节面破坏严重，骨折复位固定困难，常伴有较重的软组织损伤，并发症较多，疗效难以肯定，其治疗效果处决于关节重建的质量和软组织覆盖的状况。AO推荐的标准Pilon骨折的手术步骤是：(1)切开复位固定腓骨，恢复腓骨长度；(2)复位重建胫骨关节面；(3)干骺端因塌陷复位后造成的缺损处植骨；(4)胫骨的坚强内固定，使骨干与干骺端牢靠连接。若组织条件差，则应根据具体情况按“3P”原则进行处理，即保护(Preserve)骨与软组织的活力，进行(Perform)关节面的复位，提供(Provide)满足早期活动的固定，可进行延期切开复位内固定及外固定支架辅助有限内固定治疗。我们认为坚强的内固定是踝关节早期功能锻炼的基础，而尽可能解剖复位是踝关节功能良好的关键。

手术时机的选择应根据软组织损伤的程度而定，对于软组织损伤较轻的Ⅰ、Ⅱ型骨折最好于24h内手术，伤后24h软组织肿胀会加重，有的会出现张力性水泡，从而无法手术；对于软组织损伤严重，肿胀明显的Ⅱ、Ⅲ型骨折，由于皮肤极易发生坏死，术中闭合切口困难，则予以抬高患肢，行跟骨结节牵引，早期应用甘露醇或七叶皂甙钠等药物脱水、消肿，待7～14d软组织肿胀消退后手术治疗。而对于开放性骨折，往往软组织损伤较为严重，早期手术将进一步加重软组织损伤，易造成皮肤坏死、内植物外露及感染。因此我们常常在清创后采取上述方法，并抗感染治疗7～14天后行内固定手术。因为7～14天后软组织肿胀消退，组织弹性较前改善，切口容易闭合。

Pilon骨折治疗的目的是尽可能恢复肢体长度和胫骨远端关节面的平整。腓骨长度的恢复和稳定是Pilon骨折手术的关键。术中利用重建钢板首先复位固定腓骨，可使其在起支撑作用的同时传导部分肢体应力，不但可以恢复下肢长度、力线，为胫骨塌陷关节面的复位建立基本框架，而且还可以增加踝穴的稳定性。胫骨远端可根据软组织情况采用支撑解剖钢板或锁定钢板进行固，必要时可配合超关节外固定支架固定。由于均为解剖钢板，符合胫骨下端的解剖结构，且下端宽大、多孔；钢板较薄，对软组织的张力影响较小，可以从内侧多方向进行固定，适应Pilon骨折多骨折块固定的要求；而锁定钢板具有良好的稳定性，螺钉为自攻型，可节省操作步骤和手术时间，由于改变了传统的固定模式，可最大限度的保护了骨膜和骨的血运，而其因为成角锁定，提高了内植物的抗拔出力，特别适合于骨质疏松和粉碎性骨折的患者。术中由于骨折的复位常出现局部干骺端的骨缺损应用自体骨或人工骨充填植骨有利于骨折愈合和增加骨折的稳定性，胫骨髓内植骨为复位的关节面提供一定的承托力，更重要的是为内固定螺钉提供咬合点和支撑点，增加了内固定的稳定性，可达到早期功能锻炼的目的，降低了骨不愈合的发生。术中应用C臂X线机可对胫骨关节面复位情况进行监测，利用距骨顶作参考进行复位，避免螺钉打入关节腔的失误。总之，Pilon骨折治疗上较为困难，并发症发生率高，在治疗过程中充分的术前计划，把握好手术时机，采取适当的手术方式，是能够取得满意的治疗效果的。

[1]张波,黄雷,王满宜,胫骨pilon骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2001,21:403.

[2]Rockwood CA,Green DP,Buchoz RW,et al.Frature inadults.4thed[J].Philadelph & New York.Lippincott-R-aven.1996,22:36.

[3]Endres T,Grass R,Biewener A,et al.Advantages of minimallyinvasive reposition,retention,and Ilizarrov-(hybrid) fixation for pilontibial-fractures fractures with particular emphasis on C2/C3 fractures[J].Unfallchirurg,2004,107:273-284.