经颅多普勒超声(TCD)教学中的难点和应对方法

李园园 杨晖 廖桂凤

经颅多普勒超声(TCD)教学中的难点和应对方法

李园园 杨晖 廖桂凤

经颅多普勒超声检测技术(TCD)随着脑血管病发病率的提高使得其在全国各级医院得到广泛应用，学习TCD技术的医务人员逐年增多，本文针对多年来TCD教学中发现的难点问题进行分析并提出应对方法。

经颅多普勒超声；教学

经颅多普勒超声(transcranial doppler,TCD)在我国有二十余年的应用历史。近几年，随着脑血管病发病率的逐年提高及多种新型国产机型的问世，TCD检测的无创性、方便性的优势得到医疗界的认可，并使得其在全国各级医院得到广泛应用。我省已普及到县医院、乡镇卫生所和部分社区医院，来我院进修学习TCD技术的医务人员逐年增多。因TCD检测技术的专业性很强，对基层TCD医师和技术员来说有一定的难度，同时国产机型性能良莠不齐，这些给我们的教学造成困难。本文对多年来TCD教学中发现的问题进行分析并提出应对方法，希望对TCD技术的学习带来帮助。

1 TCD教学的难点

1.1 脑血管解剖知识的难点 TCD是一项对脑内外动脉血管进行血液动力学检测的技术。许多来自基层医院的人员没有神经内、外科的临床基础，对脑血管的解剖及脑血流动力学的病理生理知识缺乏，对脑的血液供应二大组成系统生疏，对大脑动脉环及其侧支循环通路没有空间立体的概念。没有理论基础准备就仓促上机操作会影响检测的正确性和准确性。有的学员即便检测到动脉频谱，但却不能判断动脉的名称和血流特点，遇到病变的动脉血管更是茫然不知所措。

1.2 操作过程中的难点 TCD是频谱多普勒超声，没有二维超声为基础，也就是所谓的“盲查”。学习中必须亲自动手操作，“看”是学不会的。老师做得很清晰的频谱图像到了学生手中可能什么都显示不出来。TCD是一项边检查、边识别动脉频谱且分析出异常和正常频谱特征的检查，检查结束的同时结果也必须出来，而CT、MRI等神经影像学检查可以先检查后分析。有时初学者将正常频谱误判为异常，或将异常频谱误判为正常。

1.3 诊断的难点 TCD诊断目前在国际、国内都没有明确的标准，操作者要有具体分析临床脑血管病特征和相应血流动力学的变化的能力，并且有精准的技术水平，才能综合评价后得出确切的结果[1]。一些非专科医务人员依频谱的单一结果下简单的诊断报告，造成大量的误诊，使人们对TCD技术产生质疑。

2 TCD教学难点应对方法

2.1 脑血管解剖知识的应对方法 推荐TCD学习用书，如《TCD的诊断技术与临床应用》、《实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学》等，在老师指导下，按学习进程，每天阅读相关章节；我们也准备了脑血管解剖的挂图、多媒体资料帮助学员理解。每周进行一次解剖知识问答考试和总结。

2.2 操作难点的应对方法 我们准备了完整TCD操作过程的多媒体资料，学员每天上机前先学习一遍，在老师的指导下，对各条动脉进行多次反复实践练习，每天操作结束后，再对照多媒体找出操作中的不足之处或失误。建议学员可以先在自己身上练习，或学员之间相互练习，待有一定的基础后再在老师指导下给患者检查。要学会用颈动脉压迫试验的手法来鉴别所检查的动脉和侧支循环的功能状态。学员在操作中精力要集中，做到耳听血流声音、眼看显示屏，了解每祯频谱的外形、流速、方向、血流指数和心率变化、手持探头和遥控，由浅入深，观察各条动脉的血流动力学改变。另外，TCD检测时间很重要，操作技术再精湛的医师或技术员，如果没有足够的检查时间逐条、逐深度探测，就得不到满意的频谱。初学者检查一位骨窗正常的青壮年往往需要1h，若有病变则需延长时间，甚至建议第2d重复检查。特殊病例(如颅内压增高、蛛网膜下腔出血等)要择期复查，前后对比变化，为临床诊断提供可靠依据。记住，没有一定数量的操作，就不会有娴熟的技术。

2.3 诊断难点的应对方法

TCD诊断最重要的是避免误诊。了解申请医师的检查目的和具体要求，同时结合患者的临床症状和体征及利用已做过的相关影像学资料、生化资料等，在整个操作过程中与病人或家属要有病史交流，杜绝“沉默式”检查，最后得出综合性诊断结果，必要时需要定期复查后再下诊断。若是基层医院非专业技术员，建议不要强迫自己替代专科医生下诊断报告，而是尊重检查事实，检测到什么，就描述什么，不要妄下没有临床依据的TCD诊断(如供血不足、痉挛等)[2]。

基层或社区医院要将检查重点置于早期发现颅内、外脑血管病变，使TCD成为预防和减少脑血管病的有效手段。我们曾经在门诊体检中发现一例左侧大脑中动脉参与供血的AVM(动静脉畸形)，建议早期介入治疗，但患者因为没有临床症状，故拒绝治疗，一年后，患者因大面积脑出血行急诊开颅手术清除血肿，术后右侧肢体偏瘫，语言功能障碍，生存质量低下。另有一位9岁男孩，多次晕厥，行TCD检查发现颅内多条动脉狭窄频谱，后经DSA证实为“烟雾病”，到北京手术治疗，回昆复诊时考虑到“烟雾病”有家庭倾向，故对其母亲行TCD检查发现也是“烟雾病”。因此，只要多阅读相关文献，细致操作，就能将TCD对脑血管病的早期发现这一优势得到最好的应用。

总之，TCD是脑血管病重要的辅助检查，只要在教学过程中发现理论上的难点和操作上的弱点，并逐一攻克，那么熟练掌握TCD技术是完全可能的。目前，国内专家也正在制定TCD标准化的检查程序和诊断标准，届时，对TCD医师和技术员将带来进一步的帮助。

[1]华杨.实用颈动脉血管超声诊断学[M].北京:科学出版社,2002:45-53.

[2]高山，黄家星.经颅多普勒超声(TCD)的诊断技术与临床应用[M].北京：中国协和医科大学出版社,2004:38-48.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.113

650101 昆明医学院第一附属医院神经外科(李园园 廖桂凤)650031 昆明医学院生物医学工程研究中心(杨晖)