介入治疗瘢痕子宫引产后出血的护理

曾红

目前，剖宫产作为一种解决难产及解除母婴危险状态的方法在各级医院已相当普及，由于剖宫产率大大提高，随之而来的手术并发症问题越来越多，特别是对剖宫产术后再次妊娠的妇女影响应该引起医务人员的高度重视[1]。剖宫产术是再次妊娠胎盘绒毛植入的高危因素，胎盘植入是产科少见的严重并发症，妊娠早期胎盘绒毛植入极为罕见，可引起过期流产或在人工流产术中发生致命性大出血，国内曾有报道早孕人工流产时因胎盘绒毛植入而发生大出血切除子宫的报道[2]。瘢痕子宫引产出血的病人病情危重，如不及时采取抢救措施，将危及患者的生命，近年来采用子宫动脉栓塞治疗难以控制的产后出血，以其操作方便，效果好，对患者创伤小，痛苦少，又避免手术切除子宫的弊端，对提高病人生活质量有着积极的意义。本院2008年01月至2009年12月对15例瘢痕子宫引产后出血的病人行介入治疗，取得良好的疗效。现将瘢痕子宫引产后出血的病人行介入治疗的护理报告如下：

1 临床资料与方法

1.1 临床资料 本组15例瘢痕子宫引产后出血患者,年龄21～38岁,平均27岁,孕13～27周。

1.2 动脉介入治疗方法 患者取仰卧位，消毒铺巾后，在局部麻醉下穿刺右侧股动脉，置入F5导管，经鞘插入子宫动脉导管，分别进入行两侧髂内动脉及子宫动脉造影，见两侧子宫动脉分支动脉期异常染色，呈小团块状。以明胶海绵颗粒栓塞两侧子宫动脉，再次造影见子宫动脉血流中断。术中毫无不适，术毕退出导管，拔除导管鞘，右侧股动脉压迫止血，加压包扎，顺利结束手术。

2 护理

2.1 心理护理 瘢痕子宫引产后出血患者发病急且病情危重，无足够的心理准备，常常伴有严重的恐惧感，此时护士应沉着冷静，操作敏捷，给予患者安全感，关心患者，安慰患者，哪怕是一个友好的举止都会增加患者的信心；同时护士简要讲解介入治疗是一项新技术，创伤小，痛苦少，效果好；大部分患者对手术过程不了解，往往存有疑虑，困惑，担心害怕等心理反应，术前护士应稳定患者的情绪，告知手术过程及术中配合要点和术后注意事项，消除顾虑，积极配合治疗。

2.2 术前准备

2.2.1 卧床休息，立即建立双路静脉通道，完善必要检查准备，如血常规，出凝血时间，血型，配血等，配合医生。做好妇科检查，观察阴道出血的量、颜色，做好记录。

2.2.2 监测生命体征，测量血压，脉搏，呼吸，并做好记录，予吸氧，保暖。

2.2.3 留置保留导尿，固定好尿管，观察尿液的颜色、量、性质，做好记录。

2.2.4 备皮，备皮范围双侧股腹沟及大腿1/3区域避免损伤皮肤。

2.2.5 备齐术中所用的药品，如造影剂，肝素及抗菌素等。

2.3 术后观察与护理

2.3.1 体位 穿刺部位的出血和血肿多发生在术后8小时内。患者返回病房后应绝对卧床休息24小时，术侧肢体制动12小时，穿刺部位1公斤砂袋压迫8小时或弹力绷带加压包扎8小时，以防止出血和血肿。24小时后指导并协助患者下床活动。由于患者活动无耐力，下床活动时要警惕体位性低血压的发生，应先协助患者床上坐起，无头晕心慌后再床边站立活动，活动量应循序渐进，以不疲劳为度。术后72小时内避免剧烈活动和下蹲动作，以免引起穿刺部位出血。

2.3.2 监测生命体征 每30-60分钟测血压，脉搏，呼吸，血氧饱和度至平稳，观察尿量，并做好记录。同时需观察术肢体末梢血运情况及足背动脉搏动，以观察有无动脉栓塞现象。

2.3.3 疼痛 术后腹痛是子宫动脉栓塞后引起缺血性疼痛和血管痉挛性疼痛。护士应向患者解释疼痛的原因，消除恐惧心理，并观察疼痛持续的时间，协助取舒适的卧位，指导病人听音乐，看书报来分散注意力。一般24小时内疼痛较剧烈，持续2-5天，疼痛剧烈难忍时遵医嘱予盐酸哌替啶50mg肌肉注射，并观察疗效，及时汇报记录。

2.3.4 尿管的护理 保持会阴部清洁，会阴擦洗Bid,嘱病人多饮水，每日饮水达2500ml，以起到内冲洗作用，尿袋应低于膀胱水平面以下，以防逆行感染，24h后拔除尿管并瞩病人及时排尿，排尿后及时清洗会阴部。

2.3.5 并发症的预防 经常按摩身体受压的部位，防止压疮；术侧肢体可做踝关节的背伸、跖曲活动和肌肉等长收缩活动，以防止静脉血栓的形成；密切观察术侧肢体皮肤的颜色、温度、感觉、运动以及足背动脉搏动情况，严格床边交接班； 发热亦为常见并发症，多表现为先有中度发热，后持续低热3～7天，与局部组织缺血变性、坏死物吸收有关。因此，术后遵医嘱常规应用抗生素、补充足够的液体量，观察发热规律、特点及其伴随症状，给予对症处理，如物理降温，药物降温等，并观察疗效。介入术后的病人虽极少有再出血的可能，但护士不可能有丝毫的放松。介入治疗的病人也要警惕有再出血的危险发生。手术后2-3周是子宫动脉内的明胶海绵溶解吸收、血管疏通的时间，且此间可能出现植入的胎盘组织坏死脱落，所以这一时段尤其应警惕再出血的发生[3]。

2.3.6 密切观察子宫收缩、阴道出血情况，准确评估出血量；观察穿刺点有无渗血，敷料是否干燥。

2.3.7 饮食指导 病人因失血多，制动体位卧床，食欲下降，护士应指导病人少食多餐，进食营养丰富，清淡易消化的食物，如米粥、面条、蒸蛋、鱼、肉汤等，保持大便通畅。

2.4 出院指导 向病人介绍出院后注意事项，如保持会阴部清洁、干燥；指导其合理营养膳食；适当活动；建议定期复查以及早发现远期并发症。护士嘱患者观察阴道出血情况，注意有无再次出血征象，如阴道出血量大于等于月经量或阴道出血呈鲜红色应及时就诊；注意休息，1个月内避免过度劳累，术后3个月禁性生活，指导避孕措施。告诉办公室的号码。一周后电话随访，了解术后恢复情况、饮食情况、阴道出血情况、避孕措施落实情况以及是否能按时复诊等。

2.5 健康教育 剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠是剖宫产术后远期并发症之一，近年来随着剖宫产率不断增高，其发病率明显上升，因而产科医生在临床工作中应严格把握剖宫产指征，同时要反复向病人讲解剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠的危险性，术后三年要严格遵医嘱采取避孕措施，如避孕失败应及时到医院就诊，采取引产措施前应充分评估子宫瘢痕部位妊娠的可能性，并做好抢救准备。

3 结果

行子宫动脉栓塞15例,其中14例有效止血栓塞成功，1例治疗失败而切除子宫，治愈率93.3%。全组患者在治疗中及治疗后无严重并发症和不良反应发生。

4 讨论

产后出血的血管介入治疗具有创伤小、止血迅速、彻底、可重复、副作用小、恢复快、可保留子宫等优点而易被病人所接受，其疗效是肯定的，是治疗重度或难治性产后出血的一种有效方法，该方法的应用避免了产后出血而切除子宫的局面，在有条件的医院应为首选[4]，应在妇产科临床推广应用。充分的心理护理、术前准备、术中配合及完善的术后护理是手术成功的护理关键。

[1]姜玉珠,瘢痕子宫再次妊娠63例分析[J].实用心脑血管病杂志，2009.17(9):813～814

[2]邓雪莲,剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠流产不全二例[J].中华妇产科杂志.1996,31(5):286.

[3]乐杰,妇产科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2002,24.

[4]陈春林,刘萍.血管性介入治疗在妇产科领域中的应用[J].中华妇产科杂志,2004,39(2):138～141.