辨证治疗不明原因发热1例

叶兵云

1 病例资料

张某，女，64岁，食杨梅后“腹胀、腹痛、腹泻”于2009年6月30日就诊贵阳医学院附医，诊为：急性弥漫性腹膜炎，予禁食、胃肠减压、抗炎等治疗后，好转出院(2009年7月5日)。12日下午开始出现寒战、发热(最高达T39.5℃)，后汗出而解，15日就诊我院，以“发热原因”收治。诉连续3d下午5点左右发寒战、高热、汗出，后热退身凉，持续约2h，面色萎黄，神疲，口苦、咽干、头昏，舌红苔薄少，脉弦细，二便尚调。辅查：血常规：WBC2.0G/L，NEUT#0.97G/L，LYMPH#0.31G/L。生化：AST144U/L，ALT61U/L，UA64μmol/L，Fe0.6μmol/L。上腹部B超示：胆囊切除术后改变、脾稍大。妇科B超示：子宫直肠窝少量积液。ECG：①窦性心律HR93次/min；②TⅢ、V1、V2、aVF、aVR倒置、低平。胸片：右上肺陈旧性肺结核，主动脉硬化。大便Rt+OB、大便细菌培养+药敏、肝炎标志物、沙门氏菌抗体测定、肥达试验、血培养、泌尿系B超均(-)。

治疗：入院予左克、阿莫西林舒巴坦钠静滴抗感染；清开灵清热解毒退热；极化液营养心肌，及补液支持、保肝等。妇科会诊示：妇检未见异常。普外会诊：无腹部外科指征。

16日邀余诊之，辩为少阳证，予小柴胡化裁，拟方：柴胡15g、法夏10g、党参20g、黄芩12g、生姜3片、干姜3g、炙甘草6g×3付 水煎 日一剂，分服。

当日下午(中药次日开始服用)热势开始发生改变，表现：16日3pm T37℃；17日2am T37.7℃，6am T37.2℃，10pmT38.8℃；18日2am T37.8℃，6am T37.4℃，6pmT38.4℃；19日6am36.8℃。

21日再诊，患者诉：下午起至夜间发热明显，清晨热势渐退，口苦、咽干、口干不欲饮水或稍饮凉水，神疲，面色萎黄，每至下午心下痞满，纳差、二便调，舌红苔薄少，脉细数。少阳未愈，邪热内传阴分，阴伤水热互结，予小柴胡合猪苓汤化裁，拟方：柴胡15g、法夏9g、党参20g、黄芩9g、猪苓9g、茯苓9g、阿胶15g(烊化)、黄柏6g、车前子9g、二地各18g、陈皮12g、鸡内金20g、炙草6g、姜3片×5付(22日开始服药)。

23日起夜间未再发热。

27日三诊，患者精神明显好转，已连续3日未发热，唯偶觉心下痞闷不舒，纳食稍好转，口微苦，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。辩为阴分邪热渐去，少阳将解，脾胃正气耗伤，湿浊蕴热中阻，予青蒿鳖甲汤合温胆汤化裁，方：青蒿12g、鳖甲(先)20g、二地各20g、陈皮12g、制夏10g、茯苓18g、枳实9g、厚朴9g、竹茹15g、归尾10g、白术30g、鸡内金18g、柴胡12g、薏苡仁20g、炙草9g×3付。

31日四诊，未再发热，口不苦，唯平卧时偶感心下痞闷，纳眠可，二便调，苔白稍腻，脉细缓。脾虚中焦传导失施，予枳实消痞化裁，拟方：枳实9g、党参12g、茯苓18g、白术30g、炒麦芽12g、法夏10g、神曲12g、厚朴10g、炙草6g×3付。

2 讨论

本案患者首诊为少阳证，《伤寒论》“少阳之为病，口苦、咽干、目眩”，寒战、高热、汗出热退谓之寒热往来，为病邪在半表半里，正邪交争，予小柴胡化裁，药证相合，然患者病久，正气已衰，病理性质很快转变：邪气入里，出现夜热早凉，为疾病后期，余热未尽，阴液不足，邪附阴分证，然口干不欲饮，或欲饮凉水，心下痞闷、纳差，为病久脾胃虚弱，水湿失运，与内陷之邪热相合，形成阴伤水热互结证，故予小柴胡合猪苓汤化裁。三诊时患者阴分热邪已基本祛除，然中焦气虚，寒热互结心下，枢机不利，而发心下痞满、纳食欠佳，口微苦的少阳胆热表现，苔脉合之，故予温胆汤理气化痰，清胆和胃，并加白术、内金、等健脾化湿开胃，青、鳖巩固。四诊即为中焦虚痞，予枳实消痞化裁行气消痞、健脾和胃。

综观本例，(1)中医药合理使用时的优越性。(2)本案不拘泥某一种辨证方式，而是融六经辨证、温病卫气营血辨证及脏腑辨证为一体，灵活运用，获得佳效。