原发性肝癌介入治疗术后破裂出血9例临床分析

徐旭军 李致文 姚清深 秦军

经导管动脉化疗栓塞(TACE)术是治疗原发性肝癌主要的非手术疗法，关于原发性肝癌介入治疗术后并发破裂出血的文献报道不多。本文回顾性分析了我院2006年3月～2009年5月间原发性肝癌行介入治疗术后出现肝癌破裂出血患者的临床资料，并加以讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料 9例患者中男性8例，女性1例，年龄32～65岁，平均47.1岁。所有病例均经临床、AFP测定、B超和(或)CT、肝动脉造影诊断，其中5例有病理结果。介入治疗前有不同程度的腹胀、腹痛史，生命体征平稳，凝血功能正常，肝功能为ChildA～B级，其他系统功能无明显障碍。9例病例在介入术后1周内出现不同程度的休克症状及血红蛋白进行性下降，均经腹腔穿刺和(或)影像学明确诊断。7例内科保守治疗，2例行外科手术。

1.2 肝动脉灌注化疗栓塞术 按Seldinger法行股动脉穿刺，导管超选择后，灌注5-氟尿嘧啶(5-FU)0.5～1.0g，丝裂霉素(MMC)10mg或表阿霉素10～40mg，顺铂(DDP)60～80mg，碘油20～30ml，部分肿瘤血供丰富者加用明胶海绵条栓塞。

2 结果

原发性肝癌介入治疗后肝癌破裂出血9例，占同期原发性肝癌介入治疗人数的0.6%（9/1478）；破裂出血发现于术后13～134h，平均为26h；9例中肿瘤位于右叶6例，左叶3例，均紧邻肝包膜，其中5例肿瘤向外突出；肿瘤大小5.7～15.8cm，平均8.4cm；9例发生前均无明显诱因；主要临床表现：肝区疼痛6例，腹胀8例，血压下降7例，少尿6例，血红蛋白下降8例，5例行诊断性腹腔穿刺，均抽出不凝血性液，4例经B超、CT检查发现下腹有显著增多的液性暗区。死亡5例，占54.54%，4例分别于介入术后20、50、60和98h死亡；1例家属放弃抢救，于介入后第4天在家中死亡。1例因抢救无效自动出院后失访。4例康复出院。

3 讨论

文献报道介入术后肝癌破裂出血可能与下列因素有关[1]：(1)肿瘤位于肝表面、向外突出；(2)肿瘤巨大内部缺血坏死,压力升高；(3)碘油栓塞剂量过大。本组9例也证实上述因素：9例肿瘤均较大而且均靠近肝脏边缘，5例向外突出，9例所用碘油栓塞剂量均在20ml以上。我们认为：较大的肿瘤因生长速度快而致中央坏死，瘤体压力较高，介入术后因化疗药物灌注及大剂量栓塞剂的使用，肿瘤细胞肿胀、坏死，瘤内压力更高，容易发生破裂，如果肿瘤距肝表面存在一定厚度，可能仅局限于肝内或肝包膜下，当肿瘤邻近肝包膜或向外突出时，肿瘤表面的屏障薄弱，发展成为真性破裂和腹腔出血的可能明显增加，因此，瘤体巨大或瘤体位于肝包膜下或向外突出时是发生破裂的危险因素。

原发性肝癌破裂常以腹痛、腹部压痛、肝肿大、休克、腹水征等为临床表现，不具有典型症状，较易误诊。而介入治疗后常出现化疗栓塞术综合征、胆囊炎等以腹胀、腹痛等为表现的临床症状，临床表现混淆，因此作出临床诊断常较困难，至出现典型腹腔出血表现时病情已经迅速进展为危重，并发其他系统严重并发症，而至患者预后极差，病死率高，

本组资料显示原发性肝癌介入术后并发肝癌破裂出血的发生率低但预后凶险，病死率高。文献报道原发性肝癌破裂出血临床发生率为9%[2]。甚至15%～17．64%[3]。但是本组原发性肝癌介入术后并发肝癌破裂出血的发生率仅为0.6%，我们认为可能的因素有：（1）仅仅统计介入治疗后一周内这一特定时间段发生的破裂出血。（2）临床不具有典型症状，对于瘤内出血、肝包膜下出血及出血量不大的腹腔内出血容易误诊、漏诊。

早期诊断有利于及时采取相应的治疗措施。因此，我们认为：术前应关注发生破裂的危险因素，对存在危险因素的患者术中注意碘油栓塞剂量，术后密切观察临床症状的改变，从介入术后的不良反应及并发症中及早鉴别出肝癌破裂出血，采取临床症状与有效的影像学检查相结合是早期诊断、改善预后的关键。

[1]Narendra b,Parthi S,Mansoor M,et al,Ruptured hepatocelluler carcimona following chemoembolizatiom:a western experience[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2007,6:49-51.

[2]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2002:1230.

[3]许业传,熊奇如,耿小平.肝切除术治疗肝癌自发性破裂出血[J].中国普通外科杂志,2005,14（7）:516-518.