米非司酮配伍依沙吖啶终止瘢痕子宫中期妊娠的临床观察

宋永丽

由于剖宫产率的逐年上升，瘢痕子宫育龄妇女也相应增加，一旦避孕失败，会给人工流产带来很大的危险，尤其是中期妊娠引产的风险性更大，是妇产科临床工作中比较棘手的问题。依沙吖啶羊膜腔内注射具有操作简单、价格低廉、安全有效、严重并发症少、成功率高、感染率低等优点，已成为中期妊娠引产的首选方法。我院对2006年4月～2009年5月收住院的40例瘢痕子宫中期引产的孕妇应用口服米非司酮配伍依沙吖啶羊膜腔内注入法进行引产，明显缩短了引产时间，减少并发症的发生，提高了引产成功率，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年4月～2009年5月，我院接诊自愿要求终止中期妊娠合并瘢痕子宫者40例，年龄23～40岁，孕周14～30周，本次妊娠距剖宫产时间1～2年11例，2年者29例。既往身体健康无急慢性病史，如心脏病、肾病，各种急慢性肝炎，中重度慢性贫血等，无药物过敏史。引产前检查血常规、尿常规、血糖、肝肾功及出凝血时间均正常。进行B超检查均为中期妊娠，确定胎盘位置及羊水量，子宫切口愈合良好，无假愈合现象。所有孕妇无米非司酮和依沙吖啶用药禁忌证。

1.2 方法 经腹壁向羊膜腔内注入依沙吖啶注射液100毫克，随即口服米非司酮50毫克，间隔12h再服50mg，12小时后(即应用依沙吖啶后24h)若胎儿未娩出，再次口服米非司酮50mg,服药前后2h禁食。密切观察注射药物后胎儿、胎盘完整娩出的时间和产程中的反应，产时、产后出血多或有胎盘粘连应立即行刮宫术，如无特殊情况给予常规刮宫。

1.3 观察指标 ①宫颈成熟情况:宫颈Bishop评分4～6分为宫颈成熟；②宫缩情况:开始时间、强度、间歇时间及宫颈扩张情况；③用药过程中的不良反应:恶心、呕吐、过敏、头晕、发热等；④并发症:软产道裂伤，子宫瘢痕破裂；⑤产后出血量、胎盘、胎膜娩出情况。

2 结果

2.1 宫颈成熟的情况 用药前Bishop评分2分者26例，占65%，3分者14例，占35%。用药后宫颈Bishop评分8分者16例，占40%，7分者20例，占50%，6分者4例，占10%。宫颈成熟率达100%。

2.2 引产效果 羊膜腔内注射依沙吖啶后8～12小时出现规律性宫缩者6例，占15%，12～24小时出现规律性宫缩者26例，占65%，24～30小时出现规律性宫缩8例，占20%。自出现规律性宫缩至胎儿、胎盘全部娩出均在10小时以内，引产成功率100%。

2.3 产后出血量及胎盘、胎膜娩出情况 阴道流血量50～150毫升。胎盘、胎膜在胎儿娩出后15分钟内娩出，完全流产36例，占90%，4例胎盘胎膜残留，立即行清宫术，术中静点缩宫素减少出血，手术顺利，无软产道裂伤及子宫瘢痕破裂。

2.4 不良反应 6例口服米非司酮后出现轻微恶心、呕吐症状，1例注射依沙吖啶后出现发热，体温低于38℃,均未做特殊处置。

3 讨论

米非司酮主要作用于子宫内膜或蜕膜的孕激素受体，是孕酮的竞争性阻滞剂，导致蜕膜细胞变性坏死，血管水肿和受损。并通过竞争孕酮受体，使蜕膜中PGHD活性下降，干扰PG的分解代谢，导致内源性PG升高，宫颈扩张，导致流产[1]。中期妊娠时，米非司酮直接作用于子宫螺旋动脉上的雌、孕激素受体，影响子宫螺旋动脉的供血功能，使胎盘供血不足，影响了妊娠的维持[2]。依沙吖啶作为引产药主要用于中期妊娠引产，有较强的直接刺激宫缩作用，其作用机制是综合性的。它可使蜕膜细胞变性坏死，溶酶体崩解，释放磷脂酶，促使花生四烯酸转化为前列腺素，从而引起子宫收缩，导致流产，成功率95%左右[3]。米非司酮联合依沙吖啶用于中期妊娠引产，可有效促进宫颈成熟，明显缩短引产和总产程时间，降低宫缩痛的程度，有效减少胎盘、蜕膜残留，降低清宫率，减少了引产孕妇的痛苦和住院时间，是一种较好的中期妊娠引产方法[4]。瘢痕子宫中期妊娠引产有发生子宫裂伤的危险，因此，瘢痕子宫中期妊娠引产促宫颈成熟至关重要，本组引产成功率100%，无子宫瘢痕破裂和宫颈裂伤并发症发生。操作过程中要注意:(1)详细询问病史，剖宫产术后时间过短者(＜1年)慎用；(2)用药前行B超检查，确定孕周，并评价原切口愈合情况，应用米非司酮配伍依沙吖啶终止瘢痕子宫中期妊娠必须是切口愈合良好；(3)用药后要加强监护，宫缩过强时立即给予度冷丁、硫酸镁、舒喘灵等宫缩抑制药物，以免宫缩过强导致子宫瘢痕破裂或软产道裂伤。

[1]刘新民.妇产科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2004.

[2]罗晓青,王自能,叶涛.米非司酮对胎盘激素的影响.实用妇科与产科杂志,2000,16(5):254.

[3]王少华,王霞.妇产科合理用药[M].北京:人民卫生出版社,2004.

[4]莫培霞.米非司酮联合依沙吖啶终止中期妊娠105例临床观察[J].中国实用妇科与产科杂志,2004,20(9):568.