经外周置入中心静脉导管发生并发症的原因分析及护理

刘发兰

经外周静脉置入中心静脉导管(peripheral lyinserted cent ral catheter，PICC)是一种从外周静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术，优点是操作方便、安全，并发症较其他的深静脉置管少，可减轻病人痛苦，为治疗和护理提供方便。PICC尤其适用于需要反复多次行化疗的肿瘤病人，不仅可以减少患者多次静脉穿刺的痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对外周静脉的破坏和对局部组织的刺激，从而保证化疗全过程的顺利进行[1]。但也存在一些并发症和危险，如处理不当会缩短导管的使用时间，影响病人的治疗，增加病人的痛苦和经济负担。我科2007年6月～2009年3月开展PICC169例，其中24例发生相关并发症导致提前拔管，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组178例肿瘤病人，169例成功留置PICC，男97例，女72例；年龄5～83岁；为多程化疗或晚期癌症需要长期输液治疗的病人；行正中静脉穿刺88例，贵要静脉穿刺63例，头静脉穿刺18例；留置时间7～234d。

1.2 PICC相关资料 本组患者67例采用美国BD公司生产的4Fr导管，总长度为65cm(可修剪)，102例患者采用德国贝朗公司生产的70cm长单腔导管，穿刺后所有病人均经X线定位导管到达上腔静脉方可连接输液装置行输液治疗。

2 结果

本组169例病人中共有24例发生相关并发症和护理问题，其中静脉炎4例，发生率2.3%；导管脱出5例，发生率2.9%；导管堵塞7例，发生率4.1%；发生导管相关性感染4例，发生率2.3%；伤口出血1例，发生率0.59%；过敏反应1例，发生率0.59%；管子破裂2例，发生率1.1%。另有10例病人化疗未结束因自觉不舒适要求提前拔出，其余135例病人均于化疗结束后顺利拔管。

3 原因分析与防范措施

3.1 静脉炎 静脉炎是PICC最常见的并发症之一，发生率为2.6%～9.7%[2]。发生原因主要有置管困难并反复送管、导管过粗、穿刺技术不熟练及导管置入部位的静脉走向弯曲，穿刺后机体屈肘过度，导管刺激静脉内膜等；后期出现的静脉炎与化学刺激、病人的特殊体质有关[3]。防范措施①严格无菌技术操作，消毒时消毒剂不宜过多，且要等到自然风干后再行穿刺，否则消毒剂可沿穿刺道侵入血管造成血管性静脉炎。②合理选择穿刺静脉。首选贵要静脉，因为贵要静脉较直，静脉瓣少，其次是正中静脉，最后是头静脉。③选择合适型号的硅胶导管，根据病人的血管一般选择4F导管，硅胶制成的组织相容性较好。④掌握熟练的操作技巧。穿刺见回血后再进0.2cm，以减轻对血管的机械性刺激.置管时动作应轻柔，匀速送管，切忌反复硬插否则易致血管内膜、静脉瓣的损伤而发生血栓性静脉炎。⑤掌握机械性静脉炎的症状和体征。每天观察穿刺侧肢体有无变化，及早发现。置管后加强护理，置管后常规24h内换药1次。每周更换肝素帽1次。保持局部干燥，若穿刺点敷料潮湿立即换药。脱出部分的导管不能再送入血管内，以防局部皮肤表面细菌侵入血管，造成细菌性静脉炎。一旦发生静脉炎，应及时处理，如抬高患肢、行热敷或硫酸镁湿敷，若处理后2～3h后症状不缓解或加重应立即拔管[4]。

3.2 导管堵塞 导管堵塞是PICC常见的并发症之一。常见原因：未按时冲管，封管方法不当或导管扭曲打折，病人血液呈高凝状态、输注特殊药物及使用非配伍药品时致药物沉淀阻塞导管；还有术肢持重物、咳嗽、便秘时静脉压力增大，血液反流至导管造成堵塞。如发现输液速度慢，冲管时有阻力加大常表明导管有堵塞。预防措施：①加强导管的维护。置管成功后即用肝素钠稀释液冲管，每次输液结束后，用肝素钠稀释液10mL行脉冲式推注冲管，肝素帽正压封管。②停止输液或带管回家休息的患者，每周采用10mL以上注射器用10mL封管液以脉冲式冲管，确保导管畅通。③根据药物的性质合理安排输液顺序，高营养液体与高营养液体或高渗液体之间应输等渗液体或用生理盐水冲管。推注药物时，不同药物之间用生理盐水冲管，以防止因药物的配伍禁忌形成的沉淀堵塞管道。④不于留置导管的肢体测血压，昏迷病人翻身时应防止留置导管的肢体受压。⑤PICC导管不能用于抽血。一旦导管堵塞千万不能强行推注液体，否则有导致栓塞或导管破裂的危险。

导管再通的方法：对部分堵塞者，经静脉导管缓慢注入2000U/mL或3000U/mL的尿激酶溶液0.4mL后夹闭导管；对完全堵塞者，先用注射器尽可能抽出导管内的液体，以导管自带的夹子夹闭导管，接上装有尿激酶溶液的注射器，打开夹子注入液体.每5min用注射器回抽，观察导管再通情况。如导管未通，则每次回抽后均要保证所抽出的尿激酶溶液重新注入导管。超过30min未成功则放弃疏通，拔出导管[5]，或将浓度为5～10U/mL肝素液抽于2mL的针筒中，采用上述方法使药物进入导管，保留5min后回抽，如此反复直至抽到回血，当脂肪乳剂堵塞时可选择70%的乙醇进行导管再通。

3.3 导管移位和脱出 导管移位是指导管移动0.5cm以上，但功能没有丧失；而导管脱出是指导管意外脱掉或移动，致使不能继续使用，文献报道PICC导管移位的发生率为5%～31%[6]。主要原因是敷料潮湿松动、输液接头连接不当及穿刺侧肢体过度活动和外力的牵拉等造成。预防导管脱出的关键在于妥善固定导管，留在体外的导管应呈“S”形成弧形固定，贴膜翘起，脱落及时更换，在更换敷料时应注意由下而上揭开敷料。导管脱出3cm以上则在X线下重新定位导管位置后，方可使用导管。嘱患者注意勿使穿刺侧过度弯曲。锻炼身体时，置管侧上肢切勿剧烈运动，勿过度弯曲、伸展，以免导管滑脱。

3.4 局部渗血、水肿 原因是穿刺针过粗，病人的凝血功能异常及穿刺部位活动过度。因此应根据病人的血管选择合适的穿刺针；置管前常规检查凝血功能；术后局部压迫止血15～30min，24h内适当限制臂部活动，置管侧肢体勿负重，并用无菌纱布加压包扎。

3.5 导管相关性感染 PICC导管相关性感染主要有三种，即局部感染、隧道感染和导管相关的血液感染。主要原因是没有及时换药，或操作不够熟练等。一旦发生应引起高度重视，严密观察。并采取综合预防措施：①各个环节应加强无菌技术操作，输液管路肝素帽应定期更换，有血液污染随时更换。②选择合适的皮肤消毒剂及消毒方法，选取适合的敷料覆盖导管部位，可选用火棉胶敷料，其可释放银离子抑制细菌生长。③拔管时应消毒针眼周围皮肤，针眼处止血后涂以抗菌素软膏，并贴以敷料，保持24h以上。

3.6 过敏反应 肿瘤病人接受化疗后，皮肤敏感性增加易发生过敏样改变。在日常护理时应加强对皮肤的观察，倾听病人主诉，对早期出现皮肤发红、刺痒症状者可在穿刺点周围的皮肤涂擦地塞米松注射液，待药液干后覆盖敷料。激素擦剂可预防和治疗皮肤过敏样改变。因此，应选择适合病人皮肤的消毒剂，皮肤固定敷料，如手术敷贴、脱敏胶布，必要时针眼处可用无菌纱布，外用绷带固定，每天更换敷料。

3.7 导管破裂 由于推药或封管时用力过大所致，尤其当导管有阻塞时更易发生，因此在推药或封管及溶栓时用力不能过猛。本组2例病人在放射科作检查时静脉注射药物压力过大而致导管破裂。

4 小结

PICC置管为肿瘤及需要长期输液的病人提供了一条无痛性的静脉治疗途径。通过对169例病人的护理，我们认识到，成功置管后为了使导管发挥较好的作用，护理人员应加强日常维护，坚持每周做2～3次导管护理，严格无菌技术操作，仔细观察病人的细微变化，及时发现各种并发症并给予处理；同时做好病人及家属的心理护理，消除恐惧心理，做好出院健康宣教，使病人能积极参与配合日常维护。我相信通过我们的共同努力，PICC的各种并发症通过相应的护理手段会得到有效控制，尽可能减少病人的痛苦，造福于人类。

[1]邓健,徐廷惠,李成琳,等.PICC导管在肿瘤大剂量化疗中的应用及护理[J].护士进修杂志,2001,16(9):672.

[2]胡翠环,孙玉梅,刘洋.对30例外周置入中心静脉导管病人的调查与分析[J].中华护理杂志,2002,37(8):579-581.

[3]Loughran SC,Borzatta M.Peripherally inserted central catheters:areport of 2506 catheter days[J].J PEN,1995,19(2):133-136.

[4]王秀荣,蒋朱明,马恩陵.640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾[J].中国临床营养杂志,2002,10(2):133-134.

[5]封秀琴,金丁萍,梁皎.应用尿激酶疏通深静脉导管堵塞的护理观察[J].中华护理杂志,2005,40(9):709-710.

[6]郑春辉,王凤,陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治[J].中华护理杂志,2004,39(4):700-701.