脊髓硬膜下出血误诊为主动脉夹层1例

安洪泽 何小明

1 临床资料

张某，女，65岁。2009年03月23日主因胸背痛3h入院。3h前因母亲去世痛哭，突然出现胸闷、胸痛(牵及肩背部)、伴汗出、恶心、呕吐，请村医测BP220/110mmHg，嘱其含速效救心丸10粒，症状无缓解，遂来我院求医。既往高血压病史10年，心脏病病史5年。入院查体：T：37.0℃，P：95次/min，R：22次/min，左上肢BP：210/100mmHg，右上肢BP：160/90mmHg。神清，表情痛苦。全身浅表淋巴结不肿大。双肺呼吸音清。心率95次/min，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾无肿大。双下肢轻度水肿。神经系统检查未见异常。实验室检查：(1)血常规WBC13.1×109/L，N77.30%，L15.20%。(2)尿、便常规正常。(3)电解质：K+4.30mmol/L，Na+143.00mmol/L，Cl99.80mmol/L，GS5.60mmol/L。(4) 血脂、肝功能、肾功能均正常。(5)心肌酶谱:CK98.00u/L ，CK-MB2.00u/L，LDH109.00u/L，а-HBD107.00u/L，GOT25.00u/L。心电图示ST-T轻度异常改变。胸部CT示：两侧胸膜肥厚，粘连钙化。头颅CT未见异常。心脏彩超提示可见主动脉根部扩大。诊断：主动脉夹层。给予降压、镇静、止痛等治疗后，患者背痛症状稍缓解。入院18h后出现尿潴留并伴颈项疼痛，查T3～5椎体压痛、叩击痛，浅感觉正常，肢体肌力肌张力正常，未引出病理征。外院查脊髓MRI示：T4～5椎体水平椎管内髓外硬膜下脊髓右侧异常信号。诊断为髓外硬膜下血肿。家属拒绝手术治疗，给予止血剂、脱水剂、神经营养剂及活血化瘀中药治疗，卧床静养30d，症状消除后出院。

2 误诊原因

2.1 对脊髓硬膜下出血认识不足，查体不仔细，该病初诊医师未发现脊柱叩击痛，且过分相信心脏超声检查结果从而导致临床误诊。

2.2 患者有高血压及心脏病史，以剧烈胸背痛为首发症状，两上肢血压差数明显，所以先入为主诊断为主动脉夹层。

2.3 脊髓压迫征不明显，心血管症状比较重也是误诊的重要原因。患者无肢体瘫痪，排便障碍出现晚，体格检查无感觉异常平面等，可能与出血缓慢有关。

3 体会

脊髓硬膜下出血发病率极低，常见的发病原因：脊髓血管畸形、剧烈运动及情绪激动，有报道因过度性交引起脊髓出血[1]。本例为过度悲伤痛哭所致，值得关注。其机制为：当腹压增高超过了脊髓畸形血管壁耐受力，致使畸形血管突然破裂，形成胸椎管内髓外血肿[2]。但脊髓表面血管破裂出血也可出现背痛，而无脊髓受压表现[3]。所以本例未考虑到脊髓病变。

本例提示:医师在临床实践中应详细全面进行体格检查，开阔诊断思路，密切观察患者病情变化。如遇急性中重度胸背痛或颈背痛患者应考虑到本病，积极进行脊髓核磁共振成像(MRI)和数字减影血管造影(DSA)等检查，以便明确诊断，及时治疗。

[1]陈玲,汤博平.急性脊髓出血的诊治[J].新医学,1993,24(7):372.

[2]李伟,孙明举,张晔.急性自发性椎管内硬膜外血肿1例[J].海军医学杂志,2004,25(3):282.

[3]王维治.神经病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2006.