浅谈中医辨证论治的形成和发展

·文献研究·

浅谈中医辨证论治的形成和发展

王文远，指导：杨进
（南京中医药大学，江苏南京210046）

从“证”“辨证论治”术语的提出，分析辨证论治体系的形成发展，探讨卫气营血、三焦辨证的研究进展和证素辨证等新辨证方法的产生及发展。结果显示随着现代科技的发展和疾病的改变，灵活运用中医辨证论治以及建立辨证论治新体系将成为中医学发展的必然趋势。

证；辨证论治；证素

证”是中医对某一人体在一定的时间和空间出现某种异常状态的一个综合的定性判断，进行这一判断的推理过程即是“辨证”。辨证的依据是病人的异常状态（如症状、体征等）和中医辨证理论体系。辨证论治是中医理论体系的基本特点之一，它不仅是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，也是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。辨证论治要以理论为基础，以四诊为依据，在中医的理论体系和临床实践中具有重要意义［1］。

1 对辨证论治的理解

1.1 “证”的含义所谓证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。由于它包括了病变的部位、原因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，因而它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质，它是中医制订治疗原则和处方用药的基础。证实际包括证名、证候、证型等概念。将疾病当前阶段的病位、病性等本质，概括成一个诊断名称，这就是证名。临床上有时将证称为证候，即证为证候的简称。但严格的说，证候应是指每个证所表现的、具有内在联系的症状及体征，即证候为证的外候。临床较为常见的，典型的证名规范的证，可称为证型。

1.2 辨证论治体系的形成发展辨证的基本思想和方法，早在中医理论形成的初期就已具备。《内经》中虽未明确提出“证”或“辨证”，但已将“证”的概念运用于叙述中。后世医家在《内经》的基础上不断丰富和完善中医的辨证体系，从而形成了许多辨证的子系统，使中医的辨证方法能够尽可能多的囊括复杂多变的各种疾病，且努力使辨证结果更为具体、更具针对性、更能有效的指导治疗。但是辨证论治的提法在建国之前一直没有被统一。1955年，任应秋［2］发表了题为《中医的辨证论治的体系》的文章，首次明确提出“辨证论治”这个概念，说明中医学已经逐步形成了一个完整的体系。1957年，秦伯未［3］撰文《中医辨证论治概说》，全面阐述和介绍辨证论治体系，文中指出辨证论治是在中医理论基础上产生的一种方法。1960年，秦氏再度撰文《论中医的辨证论治》；接着出版了专著《辨证论治纲要》。由卫生部委托南京中医学院编写的、发行量很大的《中医学概论》中也多处采纳了辨证论治的提法，这就更在全国范围奠定了辨证论治在中医学中的地位。

临床常用的辨证方法包括八纲辨证、病性辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和经络辨证，这几种辨证方法在不同的历史时期形成、发展和完善，并具有各自不同的适用范围和特点，相互补充。八纲是辨证的基本纲领，可从总体上分别反映证候的部位和性质，八纲辨证主要言大类、言辩证法，其所述属纲领证；病性辨证所述属基础证，是辨证的重点；脏腑辨证主要是辨病位，其所述属具体证。辨证的关键与实质，是辨病位、辨病性，各有其基本内容。脏腑、六经、卫气营血、三焦等辨证，是辨证方法在内伤杂病、外感时病中的具体运用。运用这一理论，医生能够面对无穷多变的疾病制订出相对应的治疗方法。

2 卫气营血、三焦辨证的发展应用

卫气营血、三焦辨证作为温病学的核心辨证施治理论体系，既是指导临床辨别证候、确立治法的大纲依据，亦是分析温病过程病机变化的理论基础。因此，深入探讨卫气营血、三焦辨证的学术特点，研究运用规律，对推动温病学乃至整个中医学的发展、促进临床水平提高，具有十分重要的意义。下面以卫气营血、三焦辨证为例，探索传统辨证方法的发展方向。

2.1 卫气营血、三焦辨证在时疫病中的应用非典型性肺炎属温病范畴，按卫气营血、三焦辨证论治，病机以湿热蕴毒，阻遏中上二焦，并易耗气夹瘀，甚则内闭外脱为特点。广东中医院采用中医治疗，根据病情分早、中、极、恢复4期，确立中医处理原则和方案。根据中西医分组治疗后，临床疗效分析如下：（1）单纯中医治疗的普通型病例，未用抗病毒药、抗生素、糖皮质激素和免疫调节剂，全部好转出院。（2）在年龄、基础疾病大致相同的情况下，中西医结合治疗组死亡人数低于单纯西医治疗组。（3）在有机会接触SARS病例医护人员中服用中草药预防的调查中，未发现SARS感染病例，并改善了感冒症状和生活质量。（4）中医治疗在SARS患者恢复期增强体力、改善症状及肺部炎症等方面有一定效果［4］。此观察表明：对于普通型SARS和部分病情相对较轻的重症SARS患者，在西医学严密监护及氧疗、支持治疗的同时，进行单纯中医药治疗是可行的，也是安全有效的。

2.2 卫气营血、三焦辨证在杂病中的应用由于任何疾病均存在浅深变化和脏腑气血阴阳变化的基本病机。因此，卫气营血三焦理论不仅可以辨治温病，而且可以辨治杂病。叶天士在辨析疾病病机浅深方面，还有更为重要的一种思路，即“辨在气在血、在经在络、在络在奇”理论。这一理论在指导杂病辨治方面具有其它辨证方法所难以比拟的重要意义。如在利用卫气营血辨证治疗病毒性肝炎和急性白血病发热等，都取得了一定的疗效［5］。

3 “证素辨证”新体系的提出

由于证候具有动态的、多变的、复杂的特点，用线性研究的办法无法真正来规范它。为了解决这个问题，近些年来临床常见疾病的证候研究中，呈现出一种将疾病可能出现的证候进行简化分解，使用时再实行组合的研究方法。因此，“证候因素”（或称“证素”）的设想便被提出来了。证素，即辨证的基本要素，是辨证的关键，是建立以证素为核心的辨证统一体系的基础。

证素是通过对证候（症状、体征等病理信息）的辨识，而确定的病位和病性，是构成证名的基本要素。《内经》中即有有关证素的创见，《伤寒杂病论》、明清诸多医家、近现代医家亦有不少关于证素内容的阐述。总之，对古今重要论著中有关辨病位、辨病性的内容进行系统梳理，提到病位概念达60余项，总计约120项。根据证素的基本特征和临床实际等原则，对古今医家所提出的约120项具体证素概念进行分析辨别，可筛选出50项共性证素，即：病位证素19项：心、神（脑）、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、胸膈（上焦）、下焦（少腹）、表、半表半里、经络、肌肤（皮肤、肌肉）、筋骨（关节）。病性证素31项：（外）风、寒、暑、湿、（外）燥、火（热）、痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精（髓）亏、津（液）伤、阳浮、阳亢、动（内）风［6］。证素是对“证”认识的具体化。确定并规范50项证素的概念、证候特征，这是辨证规范的基础。根据证候，辨别证素，由证素组合为证名，这就是新的“证素辨证”体系，它揭示了中医辨证的科学原理与基本规律。

这一辨证体系，揭示了辨证的规律、实质与特点，为把握灵活复杂的辨证方法找到了执简驭繁的要领。明确规定辨证要素的具体项目，充分把握每一辨证要素的概念和主要表现，并了解其相互间的一般组合关系，便抓住了辨证的基本内容。临床上的病情虽然千差万别，极其复杂，并处于变动状态，然其本质无非是病位、病性的不同，都可用辨证要素加以辨别。综上所述，从卫气营血、三焦辨证简要论述了中医辨证论治在现代临床治疗中的重要意义，并简要介绍了证素辨证新体系。在中医学面临重大疾病和现代难治病防治挑战的今天，结合当今临床实际，深入探讨辨证论治体系的新发展这一前景广阔的课题，将会大大开拓我们的视野，有着重要的现实意义和深远的历史意义。

［1］阎洪臣.掌握辨证论治精髓突出中医治病特色［J］.吉林中医药，2010，30（7）：553-556.

［2］任应秋.中医的辨证论治的体系［J］.中医杂志，1955（4）：19-21.

［3］秦伯未.中医辨证论治概说［J］.江苏中医，1957（1）：2-6.

［4］靳士英.广东省中医院医院全面建设新理念与援港抗击SARS［J］.现代医院.2004，9（9）：12.

［5］黄礼明，丘和明.中医辨治急性白血病发热之思路［J］.上海中医药杂志，2003，37（4）：11-13.

［6］海霞.朱文锋教授谈证素辨证新体系［J］.中国中医药报，2004（4）：5.

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1007－4813（2010）06－0973－02“

2010－06－30）

王文远，（1982－），男，博士。研究方向：温病治法研究。

*通信作者：杨进，Tel：13951743550，E-mail：yangjinzlj2000＠yahoo.com.cn