PBL教学模式在神经外科实习教学中的应用

晏 怡

(重庆医科大学附属第一医院神经外科 400016)

PBL教学模式在神经外科实习教学中的应用

晏 怡

(重庆医科大学附属第一医院神经外科 400016)

在新的医学教学形势下,将创新性融入教学的各环节,通过诱导学生自发思考问题的兴趣,激发学生主动摄取知识的热情,并利用所学的知识去解决实际问题具有很高的教学价值。神经外科是一门具有专科性很强的学科,神经系统解剖结构的复杂性和相关神经系统疾病的专业性为临床实习教学设置了不小的难度。传统的教学方法称为以教师为中心教学法(teacher centered),注重传授知识,以讲授知识点为指针,对课本的教学内容进行逐一的描述,这种知识灌输型的教学方式在一定程度上限制了学生的自主思维和主观能动性[1],教师中心教学法在医学生的大课学习阶段尚有一定的应用价值,而在临床实习阶段,这一方法无论从教师还是从学生角度,显然都无法满足双方的需求。目前,临床实习中常用的以工作为中心的学习方法(job-center),要求学生在临床实习工作中“潜移默化”地提高,是一种高标准高要求的学习方式,但因学生的神经外科实习期往往较短(4～6周),在缺乏教师指导的前提下,多数学生很难达到预期效果。针对这一长期存在的教与学的困境,本院在神经外科教学中引入以问题为导向的教学模式(problem-based learning,PBL)。PBL教学的理论起源于1910年Flexner所倡导的教学改革理念,20世纪60年代年由美国神经病学教授Barrows首先应用于医学教育领域[2],首次试行于加拿大McMaster大学医学院,之后又对其理论基础作了详细阐述[3-5]。它是一种双向互动的教学模式,在教学中始终以问题为向导,激发学生自发思考和解决问题的能力,在此基础上逐步展开对教学内容的介绍,并引导学生在教学过程中积极提出问题进行互动和讨论,对于提高学生的学习兴趣及教学效果具有双重意义。目前,在国外多所医学院校都引进了该教学模式[6-7],且取得了令人满意的效果。

1 PBL教学模式引入的必要性和可行性

神经外科内容在本科教材中比例偏少,教学时数少,同时由于神经外科知识专科性强,神经系统解剖结构复杂的特点,学生理解起来较为困难,很多学生在完成了大课部分学习后,对神经外科疾病的认识仍极为肤浅,能够留下深刻印象的内容很少。进入临床实习阶段,实习生往往带有畏难心理,迟迟不能进入状态。如何在医学生有限的实习时间里,将复杂的神经外科理论和多变的神经外科疾病认识清楚,激发学生的学习热情,是神经外科实习教学中的难点。传统的LBL模式(lecture based learning)强调理论学习的深度和系统性,利于理论课的讲授,而缺点则在于学科间缺乏有机的联系,始终以教师为主体,全程灌输教学,学生始终处于被动地位,对知识的运用能力差,缺乏横向思维,容易造成只看局部,不看宏观。以工作为中心的临床学习方法(job-center),对学生的自学能力和宏观规划能力要求过高,在中国现阶段多数学生不能适应,而且也不利于发挥带教教师的作用。为适应教学新模式,借鉴国外的经验,本院在神经外科实习教学中采用了PBL教学法。

在PBL模式的教学过程中,学生是主体,而教师是学生学习的支持者,在这里解决问题并不是终极目的,而是让学生在解决问题的过程中学会发现问题,学习必要的基础和临床知识,学会正确的临床思维与推理方法,提高自学能力。在此基础上,带教老师利用大查房、小讲座等多种方式,介绍相关神经外科的发展趋势及最新进展,并尽可能引入双语,学生可以在教学过程中随时提出问题进行讨论。这样可以极大地提高学生的学习兴趣与思考能力,收到良好的教学效果。

2 PBL教学法在神经外科实习教学中的具体应用

2.1 研究对象 本校2003级临床医学专业7年制实习生共36人,其中男18人,女18人,平均(22.9±2.2)岁。此前学生均系统地学习并完成了医学院规定的相关基础及临床课程。

2.2 PBL教学法实施

2.2.1 资料准备阶段 资料的准备是PBL教学法的关键,教师在每次的大查房或小讲座前认真准备病例资料及图片,精心构思所提的系列“问题”,精选教学内容,充分调动科室积累的幻灯、影片资料、人体模型及标本等材料,提出代表性的典型问题或病例。设计紧扣临床病例的难度递进式的问题,把神经解剖学、神经生理学知识与临床疾病有机结合起来,并能帮助学生回忆、梳理一些关键的知识点。如“硬膜下血肿”应从脑的解剖层次讲起,说明血肿的具体位置、出血来源、危害后果等,并应讲解头颅CT片的初步阅读方法,使学生对该病的临床症状、体征及治疗方法更容易理解和掌握,以便正确诊断以及明确诊断还需做哪些辅助检查,简述治疗原则等;如讲到“急性硬膜外血肿”时,给出事先编写的病例,提出以下几个问题:需要注意哪些病史?该病例的诊断是什么?请列出诊断依据;进一步应作哪些检查?并通过该病例要求同学掌握急性硬膜外血肿的发病机制、临床表现、辅助检查、诊断与治疗原则。随后便由学生就此病例提出问题或者治疗的新想法,巩固并拓展所学知识,将书本知识用于临床,让学习不再停留在死记硬背的书本阶段,提高了学生的学习效率,锻炼了临床思维和处理能力,为今后服务于临床打下良好的基础。在现有在院患者中,选择实习医生管理的典型病例,提前1周告知学生自己复习相关病例的基础和临床知识,然后在小讲座时进行对应讲解、教学和讨论,效果尤佳。

2.2.2 分组讨论阶段 由带教老师提供典型病例,可以是实习医生管理的在院患者,也可以选择其他资料齐全的神经外科常见病例,如“急性硬膜下血肿”、“脑挫裂伤”、“蛛网膜下腔出血”等,讨论前不公布诊断和治疗方法,仅提供给学生以具体的病史及影像资料。然后学生分4～5人一组,对患者病情进行讨论,总结出本组最终认同的最佳诊疗方法,再进行组间讨论,确定诊断和治疗方式。由于小组的学生需要得出一个共同的结论,在学生间的沟通过程中,就需要学生自己的观点看法被别人所认同,如何更好地表述自己的观点,如何说服别人接受自己的观点,如何在每个学生存在不同意见时,求同存异,协调小组间每个学生的不同看法,在这个过程中学生的思想在碰撞,智慧的火花在闪现,使绝大多数学生的思维能力、表达能力及学习的主动性方面得到了提高[8]。提高理论联系实际能力和综合分析能力,强调培养学生的自学能力、实践能力、团队合作精神,这一设计理念体现了以人为本的先进教育思想,可帮助学生尽快实现由医学生向医生角色的转变。

2.2.3 归纳总结 教师针对学生的表现进行示范讲解,分析患者出现病情的病理和生理原因,指出诊断和治疗原则,向学生展示疾病的正确处理过程,帮助学生积累临床经验。对一些共同性的疑难问题进行详尽分析,同时对各组的发言进行点评。对讨论的临床问题和神经解剖学、神经生理学基本理论进行联系,复习相关的医学基础知识。PBL教学过程中同时也可以提高教师的教学设计能力、课堂管理能力及总结概括能力。

3 PBL教学模式开展的成效

3.1 激发学生学习兴趣 兴趣是学习的内在动力,是学习最好的老师。PBL教学模式使学生对神经外科临床疾病的诊治产生浓厚兴趣,能够提高学生学习积极性,课堂不再是枯燥乏味的单方面听课,而是学生与老师及患者的互动,把教育对象的学习意图转化到自觉行动中来,更符合现代高等医学教育理念,使学生学习向乐学-会学-巧学的新模式发展。

3.2 培养创新及自学能力 神经外科是一门发展非常迅速的医学学科,要求教师通过不断的学习来充实自己,跟上发展的脚步,同时也要求能够推陈出新。神经外科教学的核心在于临床前期课或临床课,学生是 PBL教学的最大受益者,在实施PBL教学的各个环节中,学生的自学能力得到了有效锻炼,综合素质不断提高。

3.3 提高理论联系实际能力和综合分析能力 围绕“问题”独立思维,自己查阅教材、文献、网络资料,组织主持小组讨论,最后到问题的解决。这本身就是一个自学的过程,解决“问题”的过程中,不断积累经验的过程。PBL教学模式在提高学生心理素质及语言表达能力、写作能力、分析和解决问题的能力、团结协作精神等方面较传统教学模式有一定的优势,PBL应用于神经外科教学中是切实可行、行之有效的。

4 普及PBL教学存在的问题

PBL在西方国家应用较广泛[9],但在中国现行的教育体制下,实施起来还是有一定难度。教学内容缺乏系统性和完整性;整个教学过程要求较高,必须环环相扣才能很好地体现出PBL教学的优势;学生已适应传统的以教师为中心的“灌输式”教学,在一定程度上束缚了学生的思维,也限制了老师备课的积极性和主动性,采用新的模式需要一个适应的过程。PBL教学需要有足够的图书馆条件及上网条件;要有一批高素质的教师队伍;需要有一套评价考核系统等一系列软硬件设施;在目前还没有成熟方案的情况下,可以渐渐采用标准化考试和病案分析、患者处理等多种形式相结合的方法,而且还需在考试内容、病例选择、处方编写、评分标准等方面进行适当的改进。

[1]Dolmans DH,De Grave W,Wolfhagen IH,et al.Problembased learning:future challenges for educational practice and research[J].Med Educ,2005,39(7):732.

[2]Barrows H,Tamblyn R,Gliva G,et al.Design and evaluation of problem-based learning units in neurology[J].Trans Am Neurol Assoc,1979,104:236.

[3]Barrows HS,Tamblyn RM.The portable patient problem pack:a problem-based learning unit[J].J Med Educ,1977,52(12):1002.

[4]Distlehorst L H,Barrows HS.A new tool for problembased,self-directed learning[J].J Med Educ,1982,57(6):486.

[5]Barrows HS.The essentials of problem-based learning[J].J Dent Educ,1998,62(9):630.

[6]Winkler PA,Tonn JC.Problem-based learning in residency training and the tutorial process for training and education in neurosurgery[J].Acta Neurochir Suppl,2004,90:73.

[7]Corrigan M,Reardon M,Shields C,et al.“SURGENT”--student e-learning for reality:the application of interactive visual images to problem-based learning in undergraduate surgery[J].J Surg Educ,2008,65(2):120.

[8]肖湘,贺加,刘毅敏.PBL教学法在实验教学中的应用及评价[J].西北医学教育,2007,15(1):80.

[9]沈建新,王海燕.PBL:一种新型的教学模式[J].国外医学:医学教育分册,2001,22(2):36.

10.3969/j.issn.1671-8348.2010.20.060

R741;G642.4

A

1671-8348(2010)20-2831-02

2010-04-30

2010-06-21)