构建公立三级甲等医院绩效目标指标体系的探讨*

李廷玉，张 际，宋 萍，陈孝莲，卢仲毅

(1.重庆医科大学附属儿童医院 400014;2.四川省遂宁市第三人民医院 629000)

新的医药卫生体制改革方案提出的五大重点之一，即推进公立医院改革试点，推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。因此，加强公立三级甲等医院内部管理，科学评价内部绩效，促进医院朝着既定战略和目标，健康、稳定、协调发展，以适应公立医院深化改革的需要，是目前医院管理中非常重要的课题。作者采用典型研究法，以重庆医科大学附属儿童医院(该医院是一所集医疗、科研、教学为一体的公立三级甲等综合医院，学科齐全，岗位设置结构合理;有完善的财务管理体系、成本核算体系和信息化平台)为研究对象，主要采用文献研究法、专家咨询法(Delphi法)和双维量化法等多种方法，以科学发展观为指导，以医院的发展战略为导向，运用平衡记分卡核心理论，从患者维度、流程维度、创新与学习维度以及财务维度4个方面构建科学、实用的公立三级甲等医院绩效目标评价指标体系。

1 目 的

适应新医改要求，改进医院原有目标绩效指标体系，构建科学、实用且适合公立三级甲等医院内部管理的绩效评价目标指标体系。为医院自我评价提供依据，也为卫生行政部门考核、评价医院绩效提供参考[1]。

2 方法与步骤

2.1 理论依据和方法思路 以医院原有目标管理考评体系为平台，以医院中长期发展战略为导向，运用世界公认最适合医院绩效评价的平衡记分卡核心理论[2]，从上级主管部门和医院决策层应重点关注管理结果的角度，“以患者为中心，以医疗质量安全为重点”，按照内部流程、客户、财务和学习与发展4个维度，选择关键性业绩指标，规范运行机制，运用数理统计和运筹学方法，对医院一定时期的目标绩效做出客观、公正和科学的综合评价，实现医院对目标绩效运行情况的实时掌握和及时调控，构建适应医改要求、基于战略和目标导向的绩效考评指标体系。

2.2 建立目标指标库 通过100多篇文献检索，走访调查全国20多家公立三级甲等医院，收集整理，归类汇总，形成具有250多条初始指标的绩效目标数据库。

2.3 精选优选绩效目标指标 鉴于目前在医院管理实践中普遍使用或认为有效的关键绩效指标，都是依据各种定性和定量方法综合测算的成果，为此，本文采用文献法，来保证指标的科学性;采用专家咨询法，来保证指标的区域适用性，并对所有筛选出的目标指标进行实际数据的测算和模拟，以便做出及时调整[3]。

2.3.1 指标选择的依据 新医改政策、上级的目标、医院的功能与定位、医院的中长期发展战略、规划和年度重点任务。

2.3.2 指标选择的原则 实现和适度的原则;客观、量化、可操作性原则;成本效益原则;突出重点、优选、精选关键性指标原则，医院目标指标与一线科室的目标指标之间一致性、关联性原则。

2.3.3 指标的筛选 主要采取3个步骤:(1)确定一级指标。根据绩效目标指标体系设定的目的要求以及平衡计分卡的原理，首先确定一级指标的名称和数量，即确定几个主要目标。遵循建立指标体系的原则，依据医院绩效反映的要求确定了5个方面的一级指标。(2)筛选二级指标。①指标海选。汇集国内外文献所载且与课题设计维度和一级指标相关的指标，构成海选指标，共计251个。②在此基础上进行二级指标初选，课题组专家根据文献和指标筛选的原则对指标进行分析研究，明确各评价指标的内涵，尽量采用复合性指标，减少相关性较强的指标，增加可量化指标，初筛出指标51个。③采用Delphi法和专家座谈法，获得初选二级指标34个。(3)终选指标体系。根据各维度既定的绩效目标，借助平衡计分卡的战略地图，课题组专家最终确定评价体系的指标为4个维度、5个一级指标、16个二级指标。

3 医院综合绩效目标指标体系的最终形成

课题组紧密围绕“为患者提供安全、有效、方便的医疗卫生服务，让患者满意”主轴，按照上级要求和医院发展战略，运用平衡计分卡的核心理论，以“患者满意”为第一维度，其他 3个维度按照以患者满意的因果关系链依次为效率、质量、经营和发展创新，患者满意源于优质低价的医疗服务，优质低价的医疗服务源于医院良好的组织运营，而良好的组织运营又来源于医院的技术、学科优势和持续发展的能力，而这一切的最终目的都是为了患者满意。

3.1 内部流程维度

3.1.1 工作量 诊疗、收治患者数和工作量的适度是医院绩效的重要目标，没有适合医院、科室规模和员工岗位的工作量就谈不上工作质量，更不可能持续发展。

3.1.2 疑难重症患者救治和大型(三级)及以上手术比例目标

按照新的医改精神，公立三级甲等医院应为本区域的医疗中心，主要承担危重、疑难疾病的救治任务，把常见病、普通疾病诊治让位于社区和基层医院。因此，该目标是衡量公立三级甲等医院是否适应医改要求及其服务能力和技术水平的重要标志。

3.1.3 平均住院日和择期手术术前平均住院日 既体现工作效率又体现社会经济效益。降低平均住院日和择期手术术前平均住院日可减轻患者负担，并可充分利用卫生资源，提高收治患者数量。通过该指标的设立可促使临床医生规范临床路径、医技部门选择新技术，加快病床周转，相当于增加床位。以重庆医科大学附属儿童医院2007年出院患者计算，如果每个住院患者平均降低1 d住院时间，则相当于全院全年增加107张床位。

3.1.4 医疗质量 治好患者，减少医疗缺陷是医院办院的主要目标，本课题选择“治愈率”和“每千出院患者医疗缺陷发生率减少幅度”2个指标，通过关注一升一降，考评医疗质量管理效果。

3.2 顾客维度 关注外部顾客和内部顾客。选择患者综合满意度和投诉、纠纷例次下降比例2项指标。通过跟踪、征求住院和门诊患者对医院医疗技术、服务质量、硬件设施、后勤保障等方面的满意度，关注提高患者信任度，降低门诊患者投诉和住院患者纠纷率，努力实现零投诉的医疗服务。选择职工满意度，了解职工在医院的幸福感、对医院管理层和工作环境的满意度，关注职工的工作积极性，使职工全身心投入对患者的服务，通过职工自觉而发自内心的优质服务，让患者满意。

3.3 财务维度 通过业务收入、收支结余、每百元固定资产业务收入、药品占收入比例及与上年同期比较变动4项指标，体现提高经济效率、减轻患者负担的绩效。一方面，反映医院的收益能力，有效控制支出和注重节能降耗，提高资产利用效率;另一方面，引导医院有效降低药品收入在医疗收入中的比例，降低出院患者的费用，从而使收入结构更加合理。

3.4 学习与发展维度 根据医院建设国内一流、达国际先进水平的儿童医学中心的战略目标，为建设高水平国家级重点学科，选定标志性人才(院士、长江学者、杰出青年基金获得者、863、973首席专家、教育部骨干教师、全国学组带头人等国家级人才)、高精尖技术项目、高水平科研成果及论文、患者服务辐射半径4项指标。这是医院持续发展的重要指标，医院能否实现财务、顾客、流程层面指标，要视其学习与发展能力以及医院在服务对象中的影响力而定。因此，应更多关注这些最关键的优秀业绩因素指标[4]。

4 预试验与初步效果

4.1 预试验

4.1.1 确定指标权重 对上述指标体系赋予权重。在实践中，遵循以战略目标和管理重点为导向的原则，采用德尔菲法即专家评判法;编制调查表;函询、走访、座谈等，邀请有丰富经验的医院管理专家根据权重赋予原则按百分制原则对指标权重予以赋分，确定并赋予各指标不同的权重(根据不同时期的导向，指标权重有所变更)。

4.1.2 确定目标值并分解到科室 目标值亦是一个相对动态的数据，既要满足新医改要求，更必须符合医院发展的客观实际，有利于医院的可持续发展。课题组将建立的指标体系，确定的指标权重，用医院前 3年历史数据(纵向)、全国同级同类医院3年发展数据(横向)进行试测算和认真研究，重点分析医院现实发展的内外环境和有利、不利因素，结合国家相关卫生政策对医院的影响等实际情况，确定符合客观情况和发展要求的、适度的各项二级指标的目标值。

将量化的目标值进行分解测算。按照管理层次原则，把全院62个科以上建制的处、科室，按照职能和工作性质分为5大系列，将各项指标的目标值分解到各个系列、各个科室，与科室负责人签订绩效目标责任书，让他们在组织内正确地传达医院绩效目标。

4.1.3 定期统计结果，及时公布和调整 对制订的绩效目标指标体系结合其目标值和权重，每季度进行统计、测算、分析，把各项指标的实现结果与目标值符合情况进行比较，对偏离目标值的指标予以重点研究，分析成因，提出调整意见，将结果在由医院一把手直接负责的医院绩效管理委员会会上汇报，通过干部会、简报、网络载体等向全院干部、职工公布。

4.2 初步效果

4.2.1 目标清晰，导向良好 指标体系把上级要求和医院发展战略融入绩效评价，医院绩效评价被纳入医院战略管理的全过程，指标精简量化，目标明确，逐层逐条分解，定期总结，结果反馈，使医院目标在组织内得以正确传达。这种传达使管理者和员工能够把重心放在关键的驱动因素方面[5-6]，使医院的各项管理有利于战略目标的实现，在医院管理中发挥了良好的导向作用。

4.2.2 指标精简量化，重点突出 绩效目标体系指标精简量化，重点突出，一方面使医院各级管理者清晰地认识到应关注的管理重点，集中精力做好工作，同时增强了绩效考评的针对性，避免了由于质性指标太多，操作性不强、使考评流于形式的现象发生。

4.2.3 利于适时掌控，及时调整 按照确定的绩效目标指标体系定期统计，与目标值比较，及时公布结果，有利于医院适时掌控目标绩效及管理运行状况，对偏离目标值的选项和工作策略及时进行必要的调整。如医院2009年的门诊业务工作量指标目标，由于受院外因素制约，原定环境改善及其搬迁没有按时到位，造成偏离目标，医院根据实际情况对目标值进行了及时调整;又如，外科患者术前平均住院日居高不下，浪费患者时间，增加患者费用，造成患者等候和院内患者积压，医院针对这项工作成立专题项目组，予以调研，找到了手术室瓶颈，采取以时间换空间策略，提高了外科工作效率。

4.2.4 促进了医院的持续发展 经研究确定的绩效目标指标体系于2009年在医院试运行。通过1年的试行，在为群众提供安全、有效的医疗卫生服务，解决儿童“看病难、看病贵”问题和医院持续发展等方面起到了积极的促进作用。医院开放床位由865张增加至1056张，出院患者增加9.79%，门诊患者增加6.72%，住院量居全国同级儿童医院第1位，门诊量居全国同级儿童医院第4位，出院患者中大重庆以外的患者达到23%。与国内外多个高水平学术机构建立了实质性的合作关系，获得的国家级课题在全国同级儿童医院与上海复旦大学附属儿童医院并列第1位，发表SCI论文居全国同级儿童医院第2位，国家重点学科、国家精品课程、国家教学团队建设、省部共建重点实验室建设得到加强，医院和学科都得到了持续发展。

[1]王辉，林琦远，谢钢.构建公立医院关键绩效评价指标体系的探讨[J].现代医院管理，2009，32(5):13.

[2]王大刚，杨坤蓉，胡怀东，等.基于平衡计分卡的医院绩效管理的实施和实效[J].重庆医学，2008，37(10):1117.

[3]刘蓉蓉，秦银河.医院绩效评价的问题与方法[J].重庆医学，2009，38(1):42.

[4]邱伟年，张兴贵，王斌.绩效考核方法的介绍、评价及选择[J].现代管理科 学 ，2008 ，17(3):81.

[5]张丹阳，张仲，樊立华.黑龙江省三级综合医院绩效评价指标体系研究[J].中国医院管理，2007，27(5):26.

[6]王国安，魏仁敏，田立启.战略性医院绩效评价体系的构建[J].齐鲁医学杂志，2008，23(3):277.