Mirizzi 综合征的腹腔镜治疗体会

2010-04-03王洪江郭慧淑李克军王忠裕

大连医科大学学报 2010年5期

程雷，谭广，王洪江，郭慧淑，董擂，李克军，王忠裕

(大连医科大学附属第一医院，辽宁大连 116044)

Mirizzi综合征是胆囊结石疾病的一种少见并发症，是由于胆囊结石在胆囊颈或胆囊管嵌顿及其炎症压迫胆总管而引起的以阻塞性黄疸为主要症状的疾病。据报道腹腔镜胆囊切除术中Mirizzi综合征的发生率大约在0.3%～3%左右，胆道损伤的发生率大约在0%～22.2%之间[1]。大连医科大学附属第一医院于2002～2010年施行LC(laparoscopic cholecystectomy,LC) 3517例，发现Mirizzi综合征17例。作者对17例LC时发现的Mirizzi综合征诊断与处理进行分析，探讨在腹腔镜胆囊切除术中发现的Mirizzi综合征的处理和治疗方法，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

大连医科大学附属第一医院2002年3月～2010年2月行LC的3517例患者中，其中Mirizzi综合征17例患者中男10例,女7例，年龄51～77岁，平均61.5岁；病程从半年到16年不等的反复右上腹疼痛病史；术前腹部彩超或CT均示“胆囊结石和(或)颈部结石 ”；其中7例术前均出现黄疸史，有血清胆红素(STB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)升高；发热14例，肝功能酶谱正常或轻度升高，其中2例作ERCP 检查,肝管有不同程度受压和狭窄。

1.2 手术方法

常规全麻四孔法，建立CO2气腹后改头高脚低，稍左倾位，气腹压 10～13 mmHg，老年和体质差的患者气腹压力稍低。17例患者有不同程度的肝脏胆汁淤积情况，5例患者有胆囊萎缩现象。如果Calot三角解剖清晰，无粘连,则常规于三角区分离胆囊动脉和胆囊管，注意和胆总管平行的胆囊管；如果胆囊三角区粘连严重，组织结构分辨不清，采取顺、逆相结合的方法逐步分离，必要时切开胆囊，取出结石，行胆囊部分切除术。术后根据情况采用文氏孔放置引流管。

2 结果

本组17例患者均手术顺利。1例患者术后胆瘘，保守治疗后好转，余患术后恢复顺利，无并发症，无死亡。其中15例在腹腔镜下完成,行胆囊全切除或大部切除或加T管引流术，其中2例手术困难中转开腹手术。所有患者均获长期随访,无胆漏、发热、胆道狭窄及黄疸等并发症发生。

3 讨论

3.1 Mirizzi综合征的发病机制和分型

3.1.1 Mirizzi综合征的发病机制：Mirizzi综合征是胆囊结石疾病的一种少见并发症，是由于胆囊结石在胆囊颈或胆囊管嵌顿及其炎症压迫胆总管，引起肝总管、胆总管、胆囊管三管汇合部周围组织充血、水肿，胆总管受压可引起管腔狭窄、阻塞性黄疸、结石长期嵌压形成胆囊胆管瘘为主要症状。据报道腹腔镜胆囊切除术中Mirizzi综合征的发生率大约在0.3%～3%左右，胆道损伤的发生率大约在0～22.2%之间。

3.1.2 Mirizzi综合征的分型：1989年Csendes根据结石凸入肝总管的程度将Mirizzi综合征分为 4型：Ⅰ型为结石仅压迫肝总管；Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成，瘘管直径小于周径1/3；Ⅲ型为瘘口直径超过胆管周径 1/3；Ⅳ型为胆囊胆管瘘完全破坏胆总管(2)。

3.2 Mirizzi综合征的术前诊断

Mirizzi综合征术前诊断率低，所有胆囊结石患者术前常规行彩超检查，如彩超提示胆囊颈部有结石嵌顿、胆总管受压、变宽的患者，行CT检查进一步明确诊断。如患者既往有发热和黄疸的病史，排除肝细胞性黄疸，实验室检查也提示阻塞性黄疸，不管彩超和CT提示有无胆总管结石，常规行 ERCP或磁共振胆胰管成像(MRCP)检查，判断术前有无Mirizzi综合征[3-5]。

3.3 Mirizzi综合征的手术治疗方法

近年来，随着腹腔镜手术的广泛开展，腹腔镜已成为治疗Mirizzi综合征的首选治疗方法。尤其Mirizzi综合征Ⅰ、Ⅱ型的患者，手术方法是如果胆囊管结石嵌顿，可用分离钳将结石还纳回胆囊或切开取石后再行胆囊切除术。Mirizzi综合征 Ⅲ、Ⅳ型的患者，因为Mirizzi综合征解剖变异大，并与周围组织粘连重，存在胆囊胆管瘘，是行腹腔镜手术还是开腹手术，目前还存在争议。笔者认为对Mirizzi综合征 Ⅲ、Ⅳ型的患者，一定要掌握好手术适应证，尽量首选开腹手术，以减少术中副损伤[6-14]。

腹腔镜胆囊切除术是治疗Mirizzi综合征Ⅰ、Ⅱ型安全有效的方法。

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