颅内动脉瘤血管内治疗术中血管痉挛的处理

许友松，张 健，董 斌，陈卫东，李伟华，李 涛

(大连医科大学 附属第一医院 神经外科，辽宁 大连 116001)

血管痉挛是颅内血管内治疗过程中一个常见的并发症，大连医科大学附属第一医院神经外科自2008年4月～2010年4月以来进行了116例血管内治疗，出现血管痉挛22例，经过积极处理，均未出现后遗症，全部恢复良好，现将治疗情况介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

116例病人中，前交通动脉71例，后交通动脉45例，均行介入栓塞术。治疗过程中，22例患者出现不同部位的血管痉挛。其中，男性15例，女性7例，年龄45～68岁。9例颅内动脉瘤在导引导管刚到位行数字减影血管造影(digital subtraction sngiography,DSA)检查时，发现颈内动脉呈痉挛状态；6例是在释放弹簧圈过程中发现颈内动脉呈痉挛状态；7例颅内动脉瘤也是在导管刚到位尚未进行治疗时DSA发现载瘤动脉呈痉挛状态。

1.2 治疗方法

所有病例在发现血管痉挛后均立即停止治疗，回撤导引导管或造影管，盐水反复灌注。经导管内缓慢灌注罂粟碱盐水(罂粟碱30 mg+50 mL生理盐水),剂量不能超过300 mg/d,或(和)尿激酶10万U溶于20 mL生理盐水，成人总剂量不能超过300万单位，每隔5～10 min复查DSA，直到血管痉挛基本消失后再继续进行栓塞治疗和介入治疗。

2 结 果

116例颅内动脉瘤血管内治疗病例共出现颈内血管痉挛22例，发生率为19.1%。其中，全脑血管造影过程中，颈内动脉主干痉挛4例，大脑中动脉痉挛3例，输入微导管、微导丝过程中发生大脑前动脉痉挛8例，大脑中动脉及远端血管痉挛3例，大脑后动脉血管痉挛4例。所有病例在治疗后经DSA检查血管形态恢复正常。治疗后病例未出现神经系统并发症及后遗症，恢复良好出院。

3 讨 论

在自发性蛛网膜下腔出血或进行颅内血管内治疗的过程中，出现血管痉挛是一个常见的并发症。尽管血管内治疗的安全性不断提高，但血管痉挛仍然是导致血管内治疗后出现后遗症的主要原因之一。对于颅内小血管痉挛(如大脑前、中动脉及其分支血管)，多采取静脉全身给药，痉挛血管的球囊扩张塑形，动脉内灌注钙离子拮抗剂等。Dietrich[1]对29例SAH(蛛网膜下腔出血，Subarachnoid hemorrhage)病人采取动脉内灌注钙离子拮抗剂取得良好疗效，使血管直径增加，神经症状明显改善。出现大血管痉挛更多的原因可能是直接刺激了血管壁，即机械刺激可能是导致大血管痉挛的主要原因之一[2]。 根据本文病例的总结分析，也支持在血管内治疗过程中出现颈内动脉主干痉挛的最大可能原因是导管对血管壁的机械性刺激所引起，因为所有病例的血管痉挛均出现在导管末端的颈内动脉段，并且以导管末端处的血管痉挛最为严重，并且此时尚未进行任何治疗。其次，可能是因为导管进入血管后导致局部血液动力学的改变(如血流的减慢或局部形成涡流)等因素导致血管痉挛。第三，可能是因为导管本身对血管壁的化学性刺激导致的[3]。所以，在操控时必须非常小心细致，须在导丝的引导下缓慢进入，尽量减少对血管壁的刺激。但仍然出现一些颈内动脉痉挛的情况，在几乎相同的操作下并不是所有的病人都出现了血管痉挛，也就是说导管刺激仅仅是引起颈内动脉血管痉挛的因素之一，病人本身的情况可能影响其发生。例如，血液流变学的改变，血液粘度的变化等等，对这些病人进行血管内操作可能更容易出现颈内动脉痉挛。同时，作者也注意到，不同的疾病状态，出现颈内动脉痉挛的发生率是不一样的，颅内动脉瘤病人较容易出现。对颈内动脉痉挛也可以采用与治疗脑内小血管痉挛相类似的方法进行处理。本组采用了动脉内直接灌注罂粟碱盐水或(和)尿激酶的方法，其目的是扩张血管，同时溶解可能存在的微小血栓。需要注意的是给药速度要缓慢，尽可能的减少用药量，以防止因过度扩张血管导致病变血管(如动脉瘤或血管畸形)破裂出血。在灌注用药过程中随时行DSA检查，一旦血管痉挛缓解则立即停止用药。除了罂粟碱和尿激酶外，新近报道动脉内灌注钙离子拮抗剂也取得较好效果[4]。

在进行血管内治疗的过程中要密切注意颈内动脉主干的情况，导管操作手法应轻柔并在导丝的引导下进入，不能因为操作熟练和嫌麻烦放弃导丝引导的步骤。操作中，一旦发现血管痉挛，应将导管回撤，同时经导管内注射罂粟碱盐水或(和)尿激酶，只要发现及时，一般不会有后遗症。

[1] Dietrich HH，Dacey RG．Molecular keys to the problems of cerebral vasospasm[J].Neurosurg，2000，46：517-530．

[2] 丰育功，荆友斌，张丽云，等.三维CT血管造影在颅内动脉瘤诊治中的应用[J].中华神经外科杂志，2009,25：996-998.

[3] 龙霄翱,陈兵,陈立一,等.颅内动脉瘤破裂的介入治疗时机及继发脑血管痉挛的防治[J].中国综合临床2006，22(1)：22-24.

[4] 罗勇，吴立权，陈谦学，等.动脉瘤性SAH迟发性脑血管痉挛的多元因素分析[J].中国临床神经外科杂志，2007，12(9):525-527.