糖尿病足相关因素的研究

2010-04-03刘明秀

当代临床医刊 2010年6期

刘明秀

(天津市静海县中医院,301600)

随着糖尿病发病率的提高,糖尿病足患病率也在上升,严重危胁着患者的生命及生活质量。糖尿病足的病变包括糖尿病周围神经病变,糖尿病足是糖尿病病人,特别是老年病人的一种常见的严重的慢性并发症。 1922年 CATTERALL对其下的一个定义：“因神经的病变而失去感觉和因缺血失去活力且合并感染的足。”临床表现为逐渐出现手足麻木或感觉障碍发凉疼痛间歇性跛行等、动脉波动减弱或消失,严重的可引起手足溃烂感染化脓甚至坏死。

现就糖尿病足的一般因素及周围神经血管病变和病理生理生化因素进行如下综述。

1 一般危险因素

1.1 年龄糖尿病的患病率与年龄密切相关,与之相呼应的年龄亦是糖尿病足的一个危险因素。常宝成等人报道 208例糖尿病足病例,发现随着年龄的增加糖尿病足的发病率也明显增加,以60岁～ 69岁年龄组的发病率高占 37%,其次是 70岁以上组占26.4%和50岁～ 59岁组占26%。这3组糖尿病足患者占全部糖尿病足患者的89.5%,可见 50岁以上糖尿病足的发病率大幅度提高,随年龄的增长呈上升趋势。作者分析70岁以上糖尿病足患病率略低于60岁～ 69岁组,考虑70岁以上组的糖尿病患者因各种原因如行动不便而来医院就诊率下降及其他慢性合并症(如心血管疾病等)造成死亡等因素有关[1]。夏雪培等人报道 299例糖尿病病例,其中足部病变患者均发生于50岁以上,大于60岁占 66%[2]。目前针对老年糖尿病患者DF的发病率明显增高现象对老年DM患者的 DF发病率及其发病特点等有专门研究,唐兰等人对 22例老年前期 DF的发病率等进行统计分析结果提示：老年和老年前期 DF患者患病率(49.5%和 27.4%)明显高于青年组 11%,自发性溃疡水泡破裂穿鞋不当为 DF的常见诱因,湿性坏疽为 DF的主要类型,老年和前期 DF患者以周围神经病变致使导速度检测不能引出波形者分别占92%和 82%,周围血管病变致动脉狭窄和闭塞者分别占92%和 78%,显著高于非 DF组[3]。

1.2 性别糖尿病足多数发生在Ⅱ型糖尿病患者,大部分学者认为本病的发生与性别有关。据文献报道男性糖尿病患者发生足溃疡的危险是女性的 1.6倍,而发生截肢的危险性是女性的 2.8倍～6.5倍[4]。

1.3 职业常宝成等人报道 188例Ⅱ型糖尿病合并足坏疽危险因素分析提示糖尿病足发病率与职业直接相关。脑力劳动者糖尿病患病率低于体力劳动者,可能是体力劳动者下肢负重过长及受凉等因素,考虑与其经济收入文化水平及对糖尿病的重视程度等因素有关[5]。这方面因素有待于进一步的研究。

1.4 病程糖尿病病程越长糖尿病足的危险性越大,吴振力等人报道 240例患者随病程延长,糖尿病周围神经病(DPN)变发生率呈增加趋势,病程 10年～ 19年,DPN发病率 94.44%,病程＞ 20年 DPN发生率 100%[6]。杨新等人报道117例Ⅱ型糖尿病。

2 病理生理因素

引起糖尿病足的危险因素诸多,血糖升高是最突出的原因,其次是高血脂及高血压,对糖尿病知识缺乏长期血糖控制不良导致糖尿病血管病变,糖尿病足发病的主要病理生理改变是代谢紊乱血糖升高,高血脂高糖蛋白等致病因素导致周围血管神经损伤,动脉粥样硬化导致血管腔狭窄,阻塞毛细血管内皮损伤与增生,基底膜增厚[7、8]。

2.1 血糖控制不良是导致糖尿病足溃疡形成并截肢的最主要的原因,餐后高血糖与高低密度脂蛋白胆固醇状态是促进动脉粥样硬化危险因素,临床资料显示多数患者都是因物质或失治控制血糖方法不当发生肢体破溃[9]。长期高血糖因脂蛋白脂酶活性降低易发生餐后高甘油三脂血征,极低密度脂蛋白残粒积聚增多,中间密度脂蛋白增多,LDL增多导致动脉粥样硬化。

2.2 周围神经病变目前认为糖尿病下肢血管病变多是大中动脉闭塞与外周神经功能障碍共同作用的结果,糖尿病下肢神经病变发生大约在 20%～50%的病人,夜间疼痛比较重或无痛只感觉肢体麻木,像死囚感觉,皮温下降疼痛和温度感觉可保护病人,而糖尿病足危险性就是保护能力减退感觉消失,皮温下降,虽然神经变化不引起神经病变但在无知觉下引起病变。

2.3 周围血管病变周围血管病变是引起糖尿病足的重要因素,糖尿病患者发生周围血管动脉硬化致周围血管病变较正常人高2倍～ 3倍,糖尿病患者受累血管多为腓部胫部,血管足部血管主要是糖原染色(P6法)阳性的糖蛋白沉着于血管内皮,引起血管基底膜增厚而导致动脉硬化而引起中小动脉微循环障碍,肢体远端缺血改变以足改变最明显,周围血管病变的作用,延迟伤口愈合最后导致截肢。

2.4 外伤感染目前糖尿病足溃疡发生机制普遍认为糖尿病足三毛学说即糖尿病神经病变糖尿病缺血改变局部感染[10]。由于糖尿病患者抗感染力低下,肢体缺血缺氧情况下细菌毒素等因素极易入侵破坏血浆胶体状态,改变细胞理化特性致使纤维蛋白增加,导致微循环障碍加重,影响血液与组织细胞之间的物质交换,使组织营养物质吸收障碍,代谢产物排除受阻肢端缺血水肿破溃感染发生足坏疽。

3 有关生化检查因素

3.1 血糖控制情况(空腹血糖、餐后 2h血糖、糖化血红蛋白) DCCT和 UKPDS这两个大型临床试验结果表明,强化血糖控制对于预防微血管病变有明显好处,对预防大血管病变的好处不显著。HbAlc和大血管病变的发生有饱和现象,当HbAlc达到9%～ 10%时,心血管疾病不再随升高而增加,但微血管并发症和 HbAlc有持续的线性关系。 (糖尿病足病变包括大血管病变及微血管病变。)对糖尿病心血管风险进行前瞻性调查发现,餐后血糖和心血管风险独立相关,和空腹血糖没有关系[11]。 Dyck等证实,长期高血糖与糖尿病周围神经病变的发病有关,并且与其严重程度有关。目前仅有一项研究观察到血糖与足部溃疡存在着相关性,威斯康辛州的一项对1型和 2型糖尿病混合研究中发现,HbAlc每增加2%,溃疡的发生率则增加1.4倍～ 1.5倍。国内孙力等人对345例2型DM患者的多因素Logistic回归结果表明,年龄、病程和 Hb Alc是 DF发生的独立危险因素,Hb Alc≥8.2%者发生 DF的危险性是 HbAlc＜6.2%者的 3.309倍,95%可信区间为 2.305～4.565。在临床工作中,对HbAlc＞ 7%的患者和老年糖尿病患者应加强糖尿病足有关知识的普及。王爱红、许樟容等报道餐后血糖升高无显著差异;而空腹血糖、HbAlc则有显著差异,李晓玲、朱旅云等报道亦与之相一致[12]。

3.2 血脂(血清甘油三脂、血清总胆固醇、高密度脂蛋白) 有研究提出高甘油三脂低密度脂蛋白-胆固醇为脂旨三联征是动脉粥样硬化脂蛋白表现型。国内戴氏提出 TC/HDL是二型糖尿病病人脂质代谢紊乱程度的敏感指标,与大血管并发症有明显相关性。陈敏、张曼云等人报道 143例(其中周围血管病变组 69例)2型糖尿病周围血管病变与血脂的关系[13],采用彩色超声诊断仪测定双下肢动脉管径、血流峰时速度、阻力指数、管壁情况作为糖尿病周围血管病变的诊断依据,结果提示：TC两组间差异无显著性 ,研究组 TG、 LDL-C、 APOB、 TC/HDL显著高于对照组,研究组 HDL-C、APOA1显著低于对照组[14]。常宝成报道未见明显相关。但证实HDL对预防糖尿病足的发病有一定的保护作用。潘长玉等人曾观察到糖尿病下肢血管病变及踝肱动脉压与TC、LDL水平不相关,仅与 HDL水平呈负相关[15]。马学毅等人对 81例糖尿病足患者 13年前瞻性研究结果提示在DF恶化过程中 HDL的降低可能较TC、LDL的升高起了更重要的促进作用。陈敏等24人例糖尿病足临床资料分析显示患者是以HDL-C降低为主,而患者并无明显的高脂血症,这与严励等作糖尿病足多因素分析发现血HDL-C与糖尿病足发病成负相关一致。考虑血脂不高的原因可能与糖尿病足溃疡经久不愈,机体处于消耗和负平衡有关。傅晓英等人报道餐后甘油三酯水平增高与糖尿病大血管病变发生的危险性独立相关。大血管并发症的发生并不一定与年龄、血糖和糖尿病病程相一致,而与脂代谢紊乱关系更为密切。新近的研究表明,在临床糖尿病发病前多年就可以存在与胰岛素抵抗相关的血脂异常。在2型糖尿病人以及亲属中,甚至当空腹血糖、空腹 TG水平尚正常时,餐后 TG水平较常人就增加了50%。该研究还提示高 TC血症并非糖尿病脂代谢紊乱致 AS的主要因素。

3.3 英国前瞻性糖尿病研究和广东省人民医院老年病研究所内分泌科对糖尿病患者危险因素的排列顺序依次为LDL-C增高、HDL-C下降、糖化血红蛋白 Hb Alc增高等。

3.4 LP(a) LP(a)水平主要是由遗传因素决定,且与载脂蛋白a(Apo-a)多态性有关。普遍认为糖尿病合并症时血清脂蛋白(a)水平升高。崔玉鲜等人报道糖尿病在血管并发症时脂蛋白(a)水平明显高于没有并发组。LP(a)通过其内含Apo-a影响内皮细胞表面纤溶性及变换转化生长因子 B活性而促发动脉粥样硬化,加重周围血管病变,进而导致 DF发生。

3.5 血液流变学指标据报道糖尿病患者血液粘稠度明显高于正常人,原因有血粘度增高红细胞聚集增强和红细胞变形能力下降,其主要原因是血浆成分改变,以纤维蛋白原最为重要,其次为脂蛋白和球蛋白,白蛋白对其也有一定影响。糖尿病时,高血糖、高血脂可通过影响细胞变形性,增加血液粘度和血流阻力等致血氧运输障碍及氧交换不全,从而使微循环发生缺血,缺氧,参与了糖尿病并发症的发生。

3.6 纤维蛋白原血浆 FIB水平高可使血小板聚集增强,促进血栓形成促使糖尿下肢动脉缺血病变加重。大量研究表明,血浆FIB水平升高是动脉粥样硬化和血栓栓塞并发症的重要危险因素,其影响甚至超过一些公认的危险因素,如高胆固醇血症和高血压等。研究证实,FIB和FB是早期胶状物质和AS斑块的组成成分,而这种情况比血管腔内血栓形成要早得多,血浆高 FIB水平粥样斑块巨噬细胞帽的渗透性改变和斑块帽变薄的危险因素。蒋丽珍等人统计分析68例2型糖尿病患者的血浆Fg含量,结果提示2型糖尿病患者血浆 Fg含量增高,尤其在合并慢性并发症的患者中升高更明显,说明 2型糖尿病患者血浆 Fg含量测定,对判断其血管并发症的发生发展具有重要的临床意义。Bruno G等报道流行病学研究表明糖尿病患者常伴有高纤维蛋白原血症,后者与糖化血红蛋白、尿白蛋白排出率呈独立正相关关系。