中医药治疗放射性肺损伤急性期的研究进展

2010-04-03郑淑君贾喜花王文勇

承德医学院学报 2010年4期

关键词：肺纤维化急性期放射性

郑淑君，贾喜花，王文勇

(1.承德医学院，河北承德 067000;2.保定市第一中心医院肿瘤内科; 3.承德医学院生化教研室）

中医药治疗放射性肺损伤急性期的研究进展

郑淑君1，贾喜花2，王文勇3

(1.承德医学院，河北承德 067000;2.保定市第一中心医院肿瘤内科; 3.承德医学院生化教研室）

放射性肺炎;急性期;中药治疗

放射治疗肿瘤协作组将放射性肺损伤分为放射性肺炎和放射性肺纤维化，放射性肺炎属急性期，经系统治疗可以逆转，而放射性肺纤维化，对患者的生活、治疗及预后产生严重的影响，甚至危及生命，国内外尚无有效治疗方法。所以，对于放射性肺损伤急性期的治疗显得尤为重要。放射性肺损伤急性期又称放射性肺炎(Radiation Induced Pneumonitis，RIP)，是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其它恶性肿瘤等患者接受放射治疗后出现的并发症，是放射野内的正常肺组织受到放射性损伤而导致的炎性反应。目前，西医多采用大剂量激素加抗生素治疗放射性肺损伤急性期，取得了一定的效果，但是副反应较大;中医药治疗则表现出了一定的优势，现将近年来中医药治疗进展综述如下。

1 病因病机

中医研究认为，放射性肺炎属于祖国医学中“咳嗽”、“喘症”、“肺痿”等范畴，其病理基础是气阴两伤，热毒炽盛，致病的关键热毒之邪，病理特点是本虚标实，以肺气阴两虚为本，兼有痰、热、瘀为标[1]。从中医观点看，射线为热毒之邪，最易耗伤人体正气和阴血。正虚则邪盛，阴亏则脉络失濡，而致肺热叶焦，失于清肃，气逆于上。热毒壅滞则气血不畅，热毒伤阴则津亏血滞，气虚则血行不畅，可致血瘀。从机体受邪先后来看，肺先受邪，肺失宣降，气机不畅，首见喘咳，正虚邪易入侵，继而染毒而出现毒热炽盛的表现，此时以邪实为主;若肺虽受损而邪不即发，日久化热，灼伤肺津，则伤阴耗液，则见干咳少痰等阴虚燥咳之象;如病情迁延不愈，更加耗伤肺气，气虚无力推动血行，复加久病入络，则可呈现气虚血瘀之候[2]。

现代医学对于放射性肺炎的发生机制曾提出“靶细胞学说”及“细胞因子学说”，很少将放射性肺损伤与机体的免疫机制相联系起来研究，但随着对放射性肺损伤机制认识的逐步加深，人们渐渐发现免疫机制也是其发生和发展的一个重要因素，通过单克隆抗体MRl干扰CIMO-CIMO配体的交联，发现放射性肺炎和纤维化发生的概率大大下降[3]。Molteni等经试验说明，血管紧张素受体及转化酶也与放射性肺损伤的形成有关[4]。另外，现在普遍认为，放射性肺损伤过程是一个网状交织的过程，整个过程十分复杂，肺纤维化过程是和炎性过程同时进行的，而并不是传统观点认为的在放射性肺炎之后放射性肺纤维化才开始发生。放射性肺炎和放射性肺纤维化这两者之间既不是两个完全独立的病理改变，也不是一个简单的线性前后关系，而是在各种靶细胞和细胞因子的共同作用下相互影响、相互调节的[5]。

放射性肺炎的发生与性别、肿瘤位置、手术、肺部疾病、放射治疗剂量及放射治疗机类型等密切相关[6]。Cox多因素回归分析的结果显示，照射面(体)积与剂量是产生放射性肺损伤最主要因素，认为照射野面(体)积越大，放射性肺炎的发生率就越高[7];此外，还与感冒、化疗、慢性肺部疾病及年龄等有关[8]。

2 分期与分级

典型放射性肺炎的发展可分为4期:①早期:0.5-1个月，以渗出为主;②中期:2-3个月，以肉芽生长为主;③后期:3-6个月，以纤维增生为主;④晚期:6个月以后，以纤维化病变为主。[9]

1995年，美国癌症研究协作组(RTOG)制定急性放射性肺炎分级标准[10]:①0级:无变化;②1级:轻微干咳或用力时呼吸困难;③2级:持续性咳嗽，需要麻醉性镇咳药，轻微用力时呼吸困难，X线无变化或有轻微棉絮状、片状影;④3级:严重咳嗽，麻醉性镇咳药无效，安静时呼吸困难，X线呈致密影，需间断性吸氧或激素治疗;⑤4级:呼吸功能不全，需持续性吸氧或辅助机械通气;⑥5级:致命性呼吸困难。

3 治疗

3.1 分期辨治张霆[11]观察到放射性肺炎病程中病人的证候存在传变转化的规律，提出依据放射性肺炎病程予以分期辨治，早期应当肃肺祛邪并重，中期以益气生津为主，后期则解毒排毒兼用，认为放射性肺炎分期辨治符合中医辨证施治原则，并且在临床上能够获得更佳疗效。舒瑾[12]根据患者咳喘轻重、涎沫稀稠以及胸片变化，将放射性肺炎分为急性期和后期，再根据辨证有无潮热、盗汗、痞结等进行治疗，以麦门冬汤为基本方进行加减。潮热者加银柴胡、地骨皮;音哑、咽喉不利者加紫菀、天冬;痞结者去生地黄、麦冬，加橘络、瓜蒌;泄泻者加山药、茯苓;盗汗者加白术、白芍、五味子;有瘀血表现者加丹参、赤芍。

3.2 分型辨治辨证论治是中医的特点，目前多将放射性肺炎分为五型，即肺燥阴亏、痰热壅肺、痰湿阻肺、脾肺气虚、肝水犯肺，急性期以痰热壅肺证多。分别采用沙参麦冬汤加减，清气化痰汤加减，苓桂术甘汤合二陈汤加减，加味人参黄芪汤，加减泻白散合黛蛤散治疗[13]。廖震等[14]将放射性肺炎分为痰湿蕴肺型、痰热郁肺型、肝火犯肺型、肺阴亏耗型。采用自拟润肺清热方为基础，痰湿蕴肺型加陈皮、半夏、苍术、厚朴;痰热郁肺型加桑白皮、栀子、黄芩、知母;肝火犯肺型加丹皮、青黛、蛤蚧壳;肺阴亏耗型加沙参、麦冬、百合、西洋参。胡志敏等[15]按照患者有无进行手术、有无合并感染等将放射性肺炎分为三型:(1)术后防复发及转移而接受放疗者，以肺脾气虚兼阴虚为主，为虚证，治疗给予益气养阴、润肺健脾，方选麦门冬汤合百合知母汤加减;(2)放射治疗后合并肺内感染者，以痰热郁肺为主，属实证，治以清热解毒、化痰止咳，方选桔梗汤合千金苇茎汤加减;(3)未行手术治疗单纯放疗者，以瘀毒内蕴兼阴虚火旺为主，属虚实夹杂，治以活血化瘀、解毒散结，方选鳖甲煎丸合麦门冬汤加减。

3.3 其它蔡小平[16]从瘀毒论治，以清解瘀毒、养阴润肺为法。方中以猫爪草、半边莲、蛤蜊粉、鱼腥草、夏枯草、黄芩清热解毒、化痰散结为主，以西洋参、玄参、麦冬、仙鹤草益气养阴、凉血解毒为辅，以炙百部、紫菀、款冬花、川贝母润肺化痰、宣肺止咳为佐使，诸药合用，共奏清解瘀毒、养阴润肺之效。王建彬等[17]将活血化瘀药在放射性肺炎的防治中分为单味中药和中药复方，单味中药包括丹参、当归、川芎，中药复方有活血化瘀方、凉血活血方、益气活血方、益气养阴活血方、养阴解毒活血方、解毒活血方。活血化瘀药当归、赤芍、桃仁、红花、丹参、川芎等不但对放射性肺炎有防治作用，对放射性肺纤维化也有防治作用。王建中等[18]在临床上采用温病学治疗温热毒邪的方法，分别采用在卫分、气分、营分、血分的4个经典方加减合方，依气为血帅、气行则血行之说，又基于放射性肺炎的病因病机。周平安教授[19]创立益气活血、养阴解毒为其基本治则，以生黄芪、金银花、当归、生甘草为主药，加用沙参、麦冬、生地、赤芍等药益阴生津;百部、紫菀、冬花、桔梗等药止咳化痰。中医药治疗急性放射性肺炎多采用清热解毒、养阴润燥、活血化瘀、益气养阴、卫气营血并治等方法，能有效改善症状[20]。4 结论

放射性肺损伤急性期症状轻微，但严重时可迅速发展危及患者生命，中药治疗虽已经取得了一定成效，但如何有效的降低急性放射性肺炎的病发率及更好的防治急性放射性肺炎还有待于进一步临床考证。同时，叶本模等认为应将预防放在首位，提高认识，早期诊断，及时、合理、有效治疗放射性肺炎是临床上不可忽视的问题[21]。所以，中医“治未病”的原则在放射性肺损伤急性期的预防方面也应进一步引起重视。

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