眶周分块截骨术在眶颧部骨折导致的眼球错位病例中的运用

周栩 韦敏 俞哲元 赵嘉琦

眶周分块截骨术在眶颧部骨折导致的眼球错位病例中的运用

周栩 韦敏 俞哲元 赵嘉琦

目的探讨运用眶周分块截骨术治疗因眶颧部骨折所致眼球错位的可行性及效果。方法26例单侧非爆裂性颧骨骨折患者的眶颧部移位骨块被截成两部分，将参与构成眼眶外下部的骨块向内上移位、固定以重建眼眶，对于不影响眼眶重建的移位骨块不作截骨复位。结果术后眼眶容积及眼球凸度得到有效改善，23例眼球位置显著改善，3例眼球凹陷症状部分纠正。术后随访1年，眼球位置及眼眶形态满意。结论眶周分块截骨术较传统的截骨术式操作简单，术中剥离范围小，可以恢复眼眶的生理解剖结构，并可有效矫正因眶颧部骨折所致的眼球错位。

眼球错位 眶颧部 骨折 分块截骨

颧骨由于特殊的凸出位置，成为外力作用于面部的着力点之一，临床上可见由多种原因引起的颧骨骨折，如车祸伤、面部打击伤等。颧骨通过缝连接分别与蝶骨大翼、上颌骨以及额骨相连接，并构成眼眶外下部，即眶颧部。外伤性颧骨骨折的病例中，这些骨连接可部分或全部断裂，导致颧骨不同程度的移位而破坏眼眶结构，使眶腔容积增大、眼眶内容物丢失，从而使眼球错位。这是眶颧部骨折常见的临床症状之一，主要表现为眼球凹陷、下移、假性上睑下垂及复视等。虽然目前对眶颧部骨折引起的眼球错位的治疗方法很多，但是不能完全符合临床治疗的主要目的 （重建和修复其眼眶部组织的正常生理结构及功能）。传统的治疗方法是通过头皮冠状切口或者多种局部的切口充分暴露骨折处，在骨折线处截骨以彻底复位移位的骨折块，重建眼眶的正常解剖结构，并且辅助以眶腔内植骨而恢复眼球的正常位置。骨折处的准确复位，不仅可以使术后眶颧部的形态结构得到改善，而且可以使错位眼球的位置得到有效恢复，但是彻底的眼眶重建并不适合所有眶颧部骨折的患者[1-2]。陈旧性眶颧部骨折患者因骨的畸形错位愈合和局部软组织牵拉等原因，在骨折块整体复位时易出现复位不当等问题。另外，传统的手术方法存在暴露范围广，手术创伤大的缺点。目前，微创原则在颅颌面手术中越来越受到重视，降低手术损伤、减小术中剥离范围的微创手术方法，已成为近年来颅颌面外科的发展方向。

2000年2月至2007年12月，我们收治了26例非爆裂性眶颧部骨折的患者，临床症状主要表现为眼球下移和眼球凹陷，没有明显眶颧部的轮廓畸形。我们选用经下眼睑睫毛下切口的眶颧部分块截骨术进行治疗，手术效果满意。

1 临床资料

本组26例，男 17例，女9例；年龄11～39岁。致伤原因分别为车祸伤、跌落伤和打击伤。伤后至入院治疗时间为7～13个月。临床主要表现为眼球下移，眼球凹陷，下睑缘下移，上睑塌陷，巩膜外露，无明显的眶周畸形和面中部不对称。

2 影像学检查

本组患者手术前后均行螺旋三维 CT（GE LightSpeed 16）扫描。扫描方法：患者仰卧位，下颌稍内收，平行于眶耳平面（OM）横断位扫描，扫描范围为颅顶至下颌骨下缘。扫描参数：120 kV，250 mA，准直（16×0.625）mm，螺距 1.375∶1，矩阵 512×512，回顾性重建层厚1.25 mm，间隔0.625～1 mm。CT数据以DICOM 3.0格式保存，以上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科与上海交通大学智能图像与模式识别研究所合作开发的软件平台 （软件著作权号：2007SR07535）行多平面重建，获取冠状、矢状位图像，行三维体数据重建，获取三维骨组织影像。在连续断层平面上勾选、描绘眶腔范围后，进行影像叠加，重建眶腔三维影像，并测算其体积（图1）。然后运用Surgilase图形分析软件（Materialise公司）对移位骨块进行切割，并以健侧镜像为标准，对移位骨块进行复位。根据计算机提供的三维空间位移数据，判定骨块的旋转角度和位移距离，作为手术依据。

图1 眼眶容积的测量

3 手术方法

3.1 切口和进路

本组患者均选取下眼睑睫毛下2 mm切口，直视下充分暴露眶下壁和眶下缘，显露骨折线。眶内组织在骨膜下行钝性剥离，为避免损伤视神经，眶内壁剥离深度为3～3.5 cm，不显露眶尖部。

3.2 眶部截骨术

伤后3个月以上的陈旧性眶周骨折，一般已错位愈合。本组患者根据术前头颅三维CT影像，以健侧为标准，找出患侧眼眶的截骨参照点，分别于眶外侧缘和下缘畸形愈合处行眶周分块截骨。先行眶外下缘及外侧壁的截骨,截骨线上自眼眶外侧缘畸形愈合处向内下楔形截开眶外侧缘和部分外侧壁，由眶外壁下行转入眶下壁，止于眼眶下缘畸形愈合处。楔形截开眶下缘和部分眶下壁，眶内壁截骨深度为1.5 cm，注意避开眶下神经血管束。最后在移位的眶颧部骨块上截出眶缘部，使眶外下缘完全松动、游离，将眶外下缘向内、向上移动复位，重建眼眶外下部，两侧楔形截骨处叠瓦状重合，以钛板、钛钉固定。

4 结果

术后效果评价包括：眼眶形态，眼球位置。本组中23例眼球位置显著改善，3例眼球凹陷症状部分纠正（图2）。

图2 左眶外侧壁和下壁骨折患者术前和术后后3个月的比较

4.1 眼眶形态的改善

本组患者术前眶腔容积为（27.02±2.09）cm2，术后为（25.34±2.07）cm2，差异有统计学意义（P＜0.01）。

4.2 眼球位置

本组患者手术前后分别以Heter眼球凸度计测量眼球凸度，术前为 （11.69±0.67） mm，术后为（14.86±0.72）mm，较术前有明显改善（P＜0.01），上睑也较术前明显丰满。

5 讨论

5.1 骨折复位

眶颧部由颧骨、蝶骨大翼、上颌骨和额骨构成。颧骨通过颧额缝与额骨相连，以颧上颌缝与上颌骨相连，以颞颧缝与颞骨颧突相连接，并以颧蝶缝与蝶骨相连接。眶颧部的骨折导致骨连接部分或全部破坏，表现为骨折块向外、下、后移位，致眶缘连续性中断，局部眶缘不齐，眶腔整体扩大。部分外力经过眶内容物传导，作用于眶壁，致眶壁骨折眶内容物疝出，从而引起眼球位置的改变。因此，恢复眼眶的正常容积和眶内容物的正常容积，是矫正眶颧部骨折引起的眼球异位的关键。颧骨3个突出全部发生骨折而导致颧骨与颅面部分离的骨折为Tripod骨折[3]。传统的治疗方法是经冠状切口入路，行颧弓部及眶部截骨，上提截开的颧上颌骨块固定于眶外缘。该术式为整块移骨，虽对外形和功能有明显的改善，但是手术剥离范围广泛，创伤大。有的患者由于局部的瘢痕收缩，翼颌肌群向内、下牵拉，错位骨的旋转移位以及骨折块的厚度和形状的不规则等，常常使得截骨后骨块的整体移动困难，不能较好地恢复眶颧部的正常解剖外形，部分患者甚至需要重新手术修复。我们在对眶颧部骨折的治疗中发现，部分Tripod骨折患者的骨块由于旋转移位，表现出眶缘畸形的症状严重而颧骨位置改变不大。在CT检查时可以发现，颧骨的突出虽然全部离断，但是骨块的移位并不明显。对于这类患者，我们认为应该和骨块移位明显的Tripod骨折患者相区别，可以选用剥离范围少，手术损伤小的微创方法治疗。术前通过运用Surgilase图形分析软件对移位骨块进行切割复位，根据计算机提供的三维空间位移数据分析发现，这类患者的移位骨块在三维平面上的位移距离在3 mm以内，临床症状表现为3～4 mm的眼球下移和2～3 mm轻度的眼球凹陷，我们认为此类患者与骨块移位明显的Tripod骨折患者相比缺少眶颧部塌陷和面中部不对称的症状。因此，我们认为不佳的手术效果来源于不良的眼眶结构复位。本组病例中，我们对移位颧骨复合体采取分块截骨优先复位影响眼眶外形和结构的骨块，对于不影响眼眶重建的移位骨块不作截骨复位。这种分块截骨的手术方法可以通过下眼睑睫毛下2 mm切口，直视下充分暴露眶下壁和眶下缘以显露骨折线，操作简单，暴露范围小，手术创伤轻微，而且由于骨块相对较小，移动和定位方便，易于达到眼眶结构的解剖复位。楔形截骨线增加了骨块断端的接触面，利于骨组织愈合。目前，颅面骨缺损的自然愈合间隙尚无明确标准。根据以往的颅面截骨经验，我们认为分块截骨移动骨块后所产生的局部骨缺损，在1 cm之内的无需骨移植[4]。本组病例由于术前无明显的面中部轮廓畸形，所以截骨后产生的骨缺损均未行植骨治疗，术后随访1年未见颅面部形态和功能异常。

5.2 眼球位置的矫正

眶颧部骨折后出现眼球位置的改变，以眼球下移和眼球凹陷最为常见。主要是由于眶周骨折造成眶容积增大、眶内软组织的疝出和眶脂肪萎缩，导致眶内容物量与眶容积之间不协调,表现为假性上睑下垂、眼裂变小、上睑凹加深和内外眦的移位[5－6]。对于眼球位置的异常，以往的常规术式由下睑缘径路行眼眶下缘和眶底的植骨，对眼球下移和内陷有一定的改善，但骨吸收的问题使得远期效果不确定。重建眼眶正常的骨性结构是纠正眼球异常位置的关键。对眶颧部移位骨块的分块截骨，有效恢复了眶缘的连续性和眶腔结构，骨块向眶腔内移动缩小了眶腔体积，而且移位骨块与眶缘两侧的叠瓦状重合提升了眶下壁和眶下缘，使得下移眼球复位后得到了稳固支撑，并相对增加了眼眶内容物的体积，从而纠正了眼球内陷畸形，术后的长期效果满意。当然，这种方法虽然一定程度上可以纠正眼球凹陷畸形而无需眶内组织材料充填，但主要针对2～3 mm的轻度眼球凹陷，眼球凹陷严重的患者仍需进行眶腔内植骨。本组26例患者术后随访1年，手术效果稳定，未见复发。

眶周分块截骨术较传统的截骨术式操作简单，术中剥离范围小，能有效恢复眼眶的生理解剖结构，患者恢复快，住院时间短，不需植骨和材料充填。但是，该术式仅适用于眶颧复合体明显旋转移位而直线位移不明显的非爆裂性眶颧部骨折患者。

[1] Ellis E,Kittidumkerng W.Analysis of treatment for isolated zygomaticomaxillary complex fractures[J].J Oral Maxillofac Surg, 1996,54:386-393.

[2] Shumrick KA,Kersten RC,Kulwin DR,et al.Criteria for selective management of the orbital rim and floor in zygomatic complex and midface fractures[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1997,123: 378-387.

[3] Eski M,Sahin I,Deveci M,et al.A retrospective analysis of 101 zygomatico-orbital fractures[J].J Craniofac Surg,200617(6): 1059-1064.

[4] John PS,Jeffreyo HO.The critical size defect as an experimental model for craniomandibulofacial nonunions[J].Clinical Orvlopaed &Related Research,1998,205:299-308.

[5] Clauser L,Galiè M,Pagliaro F,et al.Posttraumatic enophthalmos: etiology,principles of reconstruction,and correction[J].J Craniofac Surg,2008,19(2):351-359.

[6] Yoav Kaufman,Drew S,Patrick C,et al.Orbitozygomatic fracture management[J].Plast Reconstr Surg,2008,121(4):1370-1374.

The Application of Segmental Osteotomy in the Correction of Posttraumatic Orbital Fracture

ZHOU Xu1,WEI Min2,

YU Zheyuan2,ZHAO Jiaqi2.
1 Department of Maxillofacial,Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Science &Peking Union Medical College,Beijing 100144,China;2 Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding Author: WEI Min.

Objective To explore the feasibility and outcome of segmental osteotomy in the treatment of the eyeball dystopia resulted from orbitalzygomatic fracture. Methods Among 26 cases of unilateral non-comminuted orbitozygomatic fractures, segmental osteotomy technique was used to depart the displaced orbitozygomatic complex. The fragment with contribution to lateral inferior orbital structure was mobilized upward and fixed. On the contrary, the fragment without contribution to the orbital structure was not mobilized.Results The volume of fractured orbit and the globe projection were adjusted considerably.Subjective assessment of the patients’ globe position displayed that 23 cases were satisfied with the outcome and 3 cases thought it acceptable.After 1 year follow-up,clinic appearances of ocular malposition and orbital deformity have been improved and retrieved efficiently.Conclusion Compared to the traditional methods,the segmental osteotomy as a simple technique with less dissection can reconstruct the orbital anatomic structure and restore globe position effectively.

Eyeball dystopia;Orbitozygomatic complex;Fracture; Segmental osteotomy

R622

A

1673－0364（2010）06－0339－03

2010年11月6日，

2010年12月2日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.06.010

100144 北京市 中国医学科学院整形外科医院（周栩）；200011 上海市 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科（韦敏，俞哲元，赵嘉琪）。

韦敏。