静脉化疗发生纠纷的原因分析及防范措施

文 彦

静脉化疗是化疗患者临床治疗中最常用的治疗手段,是一项特殊的极其细致的护理工作,哪一个环节做不好,都可引发护患纠纷,都有发生医疗事故的可能。特别是新的《医疗事故处理条例》执行以后,化疗患者在就医过程中的法律意识、自我保护意识及经济意识更是增强,而与之相比,护士的法律意识、证据意识还比较薄弱,远远不能适应现代社会对护理的要求[1]。护理人员还没有充分认识到护理工作的每个环节都存在法律问题[2]。因此,静脉化疗引发的护患纠纷也日益增加,现就我科近几年来因静脉化疗引发的纠纷进行分析并提出防范措施。

1 临床资料

选择 2004年 8月 ～2009年 3月在我科因静脉化疗引发的护患纠纷事件 25起及引发纠纷的 33人次进行分析。设计表格,按纠纷发生的原因及发生纠纷的护理人员职称进行分析[3]。见表 1,表 2。

表1 静脉化疗引起护患纠纷的原因分类

表2 不同职称护理人员发生纠纷的情况

2 护患纠纷原因分析

2.1 化疗过程中护士主动服务意识欠缺是引发护患纠纷的主要原因

本组资料中,因护士主动服务意识欠缺引发的护患纠纷占 52%,其中健康教育不到位占 24%,留置针堵塞、脱落占16%,液体外渗占 12%。原因分析:(1)健康教育不到位。由于近年来住院患者增多,护理人力资源缺乏,护士做健康指导时急于求成,没有考虑患者的需求和接受能力,以及患者需要注意的问题,导致患者自行调节输液速度或穿刺侧肢体过度活动致心慌、气紧、留置针堵塞脱落或液体外渗引发纠纷;护士对各种化疗药物可能发生的不良反应了解、指导不够,特别是对输注发疱剂、强刺激性化疗药、易发生过敏反应及心脏毒性的药物时,一旦发生患者难以理解的后果易引发护患纠纷。(2)巡视不及时。患者在化疗过程中,液体不滴、液体滴空、回血堵塞针头、敷料潮湿松动致导管堵塞或脱落,输液局部外渗等未及时发现,导致患者不满而投诉,发生纠纷。

2.2 护士静脉穿刺技术水平与护患纠纷密切相关

本组显示,因反复穿刺引发的护患纠纷占 28%。原因分析:(1)护士的静脉穿刺技术不过硬,尤其是年轻护士。(2)患者外周血管条件差,又不愿意采用深静脉置管,护士不能一次穿刺成功。(3)选择深静脉置管的患者穿刺后送导管困难致反复穿刺置管。(4)患者的期望值高,希望一次穿刺成功,有调查显示,“一针见血”仍然是患者评定静脉输液水平的主要因素[4]。如果穿刺 2～3次患者在生理上、心理上不能接受,产生把自己当作实验品的想法而导致患者或家属不满引发纠纷。

2.3 护理工作中潜在的法律纠纷

本组资料中,因患者或家属情感发泄迁怒和护士服务态度不良引发的纠纷占20%。原因分析:(1)患者和家属方面。患者和家属将医疗消费与一般的消费等同起来,滥用法律给予的权利[5],以维护自己的生命权或健康权为由,提出一些不合理的要求;少数患者和家属受经济利益的驱使,企图获得额外的经济赔偿,而寻理由制造纠纷;患者或家属对医疗期望值过高,对病情变化不理解将情感发泄迁怒于护士[6];疾病本身对患者生理和心理不良刺激等,产生情绪对抗导致矛盾和冲突的发生[7]。(2)护士服务态度不良。纠纷的前提是医疗护理服务的缺陷[8]。许多非技术过失引起的纠纷中是由于服务态度不良引起,如仪表不端庄、语言生硬或带着情绪工作、护士行为孤僻、浮躁等形成一种消极、不可靠印象,而引发纠纷。护士缺乏沟通交流的技巧,自我认识不清,价值目标不明确,缺乏服务艺术,不注意自身修养[9],没有和患者进行有效地沟通,由此而产生冲突,引发纠纷。

2.4 低年资护士是发生护患纠纷的高危人群

表2显示,低年资护士(工作年限在 5年以下)护患纠纷的发生人次占66.7%,提示低年资护士是发生护患纠纷的高危人群。主要原因是由于低年资护士工作时间短、工作经验不丰富、静脉穿刺技术不过硬易致穿刺失败,且对静脉化疗过程中出现的问题不能及时、准确、灵活应对而引发纠纷。

3 防范措施

3.1 加强法律法规和规章制度的学习,提高护士法律意识

针对护士法律意识淡薄,自我保护意识不强及部分护理人员对重复性工作形成的思维定式,凭经验想当然的进行操作,我科反复组织全体护理人员学习医疗事故处理条例、护理八大核心制度(如查对制度、护理安全制度、交接班制度、抢救制度、麻醉药品管理制度等)、诊疗护理常规及各项操作流程必须人人过关,并要求全体护士在进行各项护理操作时切记五不能:(1)不能随意简化操作程序。(2)不能存在丝毫的侥幸心理。(3)不能忽视查对制度。(4)不能凭主观经验和估计行事。(5)不能忽视操作中的病情观察[10]。且科室设立护理缺陷登记本,每月 25日前将护理缺陷上报护理部,若发生投诉、纠纷、差错等及时汇报并填写登记本,组织讨论提出整改措施,杜绝纠纷再次发生。通过这些举措,使护士在工作中能依法施护,明确该做什么,怎么做,能积极运用合理手段,维护护患双方合法权益和依靠法律维护医院正当权利。

3.2 加强专业知识学习,提高专业素质和技术水平

由于我院是肿瘤专科医院,随着医学的进步及新技术、新业务的开展,护理职能的拓宽以及护士角色的多元化,对护理人员专业知识和专业技能的要求就越来越高。目前,我院护理队伍偏年轻化,许多新护士、低年资护士接受肿瘤专科知识的培训相对较少,护理部、各病区对这部分人群除了进行基础知识培训外,每月还需要组织其进行专业知识和专业技能的培训。(1)理论培训。护士长根据病区疾病特点,每月组织全科护士进行理论知识培训,如化疗药的给药途径、常见化疗药的主要毒副反应及护理要点、化疗患者的健康教育、静脉化疗的注意事项等。由于目前新药层出不穷,护士长强调在使用新药前一定要认真阅读使用说明,以指导准确用药并将说明书粘贴到新药品使用说明书内供全科护士翻阅;护士长不定时对 5年以下护士进行提问,了解她们对肿瘤化疗专科知识掌握情况。(2)操作培训。每年护理部组织全院护士参加操作培训和静脉化疗技术学习班;每月科护士长组织在各病区抽两名年轻护士进行操作技能考核;病区护士长设立操作质控小组,加强低年资护士静脉输液、静脉留置针的使用培训及考核并指导低年资护士如何评估血管以及血管使用原则;举行护理技术操作竞赛,如静脉输液技术等,不断提高护士的穿刺水平。

3.3 落实健康教育,规范护理记录

健康教育是尊重患者知情权的一种必不可少的措施[3]。要求护士在化疗前必须做好患者的卫生宣教,心理准备,评估患者血管情况、选择穿刺部位,告知患者所用化疗药物名称、副作用、用量及输液速度,取得患者合作;化疗时严格查对并告知其上药起始时间、化疗中的配合、可能出现的不良反应及简单的预防措施,强调自行调节输液速度、穿刺侧肢体过度活动等可能发生的严重后果,使患者对化疗的风险有一定的认识,在化疗过程中尊重关心患者,加强巡视,观察穿刺部位有无异常、患者有无不良反应,对患者提出的问题给予耐心细致的解释,解除患者疑虑。同时护士对化疗整个过程要留有文字记录,如健康教育的内容、化疗副反应的观察记录、患者出现不良反应或提出疑问时护士如何进行处理等,护理记录要客观、真实、及时、准确、完整并妥善保管,这是护士自我保护的重要举措,也是发生护患纠纷时可以采纳的重要依据,是举证倒置的必要证据。

3.4 提高护理队伍的抗风险能力,保证护患双方利益

(1)认真履行告知义务。护士应将每项护理操作的目的、风险因素告知患者和患者的家人,特殊治疗、护理、检查项目应征得患者的同意,并履行签字手续方可执行。(2)主动学习。护士要适应新形势下的职业需要,就必须不断的学习专业知识和护理专业新进展。(3)合理配备护理人员编制。人事部门根据医疗技术的发展、护理工作范围的扩大、年人均实际工作日、实际住院患者日人数等,配备护理人员的编制。(4)护理人力合理搭配,分层授权工作。护理管理者在授权下属工作时,根据下属的工作能力、职称、资历分层授权工作,这样既能体现各层面护理人员的工作差别,调动她们的积极性,又能保证护理安全。根据护士能力安排岗位,新老、高低年资护士搭配,特别是夜班、中班、节假日保证足够的人力,进行弹性排班,避免超负荷工作,消除安全纠纷隐患。(5)提高沟通交流技巧。护士不断学习人文社会科学知识,拓宽知识面,开阔视野,注重自身修养,培养健康的人格,提高整体素质,保证护理安全,减少护理纠纷的发生。(6)加强职业道德教育。由于化疗过程时间较长,护士的一举一动都是在患者及家属的审视下进行,护士牢固树立以患者为中心的思想,多与患者接触、交流、建立良好护患关系。(7)加强证据意识的培养和证据管理。护士每一次的护理行为都可能成为一个有利或不利的证据[2]。因此,对护士进行法律知识的培训,建立健全证据系统,统一证据的收集和管理方法,对一些关键性的护理操作做好护理记录,对具有创伤性的护理操作,不管患者是否选择做,都要在有关记录上签字,以示知情同意[2],以免发生纠纷时,护士处于举证困难的被动局面。

[1] 田丹生.护理工作中潜在的法律问题及对策[J].中国护理管理,2005,5(1):14-16.

[2] 张优琴,辛亚娟,钱萍萍.举证责任倒置后护士证据意识状况调查及分析[J].中华护理杂志,2004,39(3):201-203.

[3] 王 虹,潘 杰.静脉输液引发护患纠纷的原因分析与对策[J].护理实践与研究,2008,5(2):68-69.

[4] 雷 蕾,王丽军,关旭明,等.住院病人静脉输液需求调查与分析[J].护理管理杂志,2003,3(4):15-17.

[5] 张 蓉,崔芙蓉.强化护理管理者的法律意识[J].护理研究,2002,16(3):174-175.

[6] 潘春娟.护患纠纷的原因分析及对策[J].护理研究,2002,16(9):544.

[7] 左凤华.护理纠纷的原因分析及对策[J].广西医科大学学报,2004,21:280-282.

[8] 李殿富,于志超,禇 英.医院如何摆脱医疗纠纷的困惑[J].中国医院管理,1999,19(9):56-57.

[9] 唐乾利,罗继红,李成林,等.论医疗纠纷的原因及对策[J].广西中医学院学报,2000,17(2):73-74.

[10] 李 珍.安全护理之我见[J].实用护理杂志,1999,15(3):59-60.