丙氨酸氨基转移酶正常的慢性乙型肝炎患者肝脏病理分析

李树娟 邵石祥

慢性乙型肝炎是我国的多发病，人群乙肝表面抗原(HB-sAg)流行率约 10%，其中 80%肝脏炎症呈渐进性发展，由于炎症进展隐匿，相当比例的患者缺乏相应的临床症状。本实验对242例丙氨酸氨基转移酶(ALT)正常慢性乙型肝炎患者的肝组织病理分级和分期进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2007年 1月至 2009年 6月在我院门诊和住院接受肝活体组织学检查的 242例 ALT正常的乙型肝炎患者，其中男 141例，女 101例；年龄 13～56岁，平均年龄(29±8)岁。按照 2005年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学会联合制订的慢性乙型肝炎防治指南的诊断标准[1]，其中非活动性 HBsAg携带者 25例，慢性 HBV携带者 217例。排除甲、丙、丁、戊型肝炎，巨细胞病毒、EB病毒等感染，脂肪肝，酒精性肝病和药物性肝炎。患者既往均无保肝和抗病毒治疗。

1.2 实验室检测项目及方法 检测血清肝功能、乙肝五项、血凝四项、血常规等。乙肝病毒血清学检测采用酶联免疫吸附试验(ELIST)，按试剂盒说明书操作。试剂由上海科华实业有限公司提供。

1.3 肝脏活体组织穿刺及组织病理学检查符合肝脏活检适应证者在彩色多普勒超声引导下，用 16G穿刺针快速行肝组织穿刺术，取肝组织长 1～2 cm，并立即固定于 10%中性福尔马林液中送病理检查。标本由我院病理室进行炎症分级和纤维化分期。病理诊断标准按 2000年第十次全国传染病与寄生虫病学会修订的《病毒性肝炎防治方案》执行[2]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝脏病理学检查 炎症活动度:GO～1组 114例(47.1%)，G2级 105例(43.4%)，G3-4级 23例(9.5%)；纤维化程度 S0～1级 145例(59.9%)，S2级 79例(32.7%)，S3-4级 18例(7.4%)。炎症活动度 3级以上约 9.5%，纤维化分期3级以上约 7.4%。

2.2 HBV DNA与肝脏病理改变的关系 25例非活动性HB-sAg携带者，炎症活动度:G0～1级 20例(占 80.0%)，G2级 4例(16.0%)，G3-4级 1例(4.0%)；纤维化程度:S0～1级 15例(60.0%)，S2级 8例(32.0%)，S3～ 4级 2例 (8.0%)。 217例慢性 HBV携带者炎症活动度:G0-1级 94例(43.3%)，G2级101例(46.5%)，G3-4级 22例(10.2%)；纤维化程度:S0～ 1级 130例(59.9%)，S2级 71例(32.7%)，S3～ 4级 16例(7.4%)。2组炎症活动度和纤维化程度比较，差异无统计学意义(χ2=1.39和 0.22，P＞0.05)。

2.3 慢性 HBV携带者 HBeAg与肝脏病理改变的关系 以HBeAg阳性与否对 217例ALT正常的慢性乙型肝炎患者进行分层分析，分析比较HBeAg阳性组与阴性组在炎症活动度与纤维化程度的区别。2组炎症活动度比较，差异无统计学意义(χ2=0.30，P＞0.05)。2组纤维化程度比较，差异有统计学意义(χ2=6.02，P＜0.05)。见表 1。

HBeAg与肝脏炎症、纤维化的关系 (例，%)

3 讨论

慢性乙型肝炎临床过程复杂，病情迁延难愈，是目前临床上棘手的问题。感染者病毒复制的程度、免疫力的强弱均不相同，临床上患者也表现出非常复杂的疾病谱，给患者的病情判断、治疗方案的选择带来很大困惑[3]。慢性乙型肝炎发展成肝硬化很大程度上和病毒复制期的长短及病情急性发作、恶化次数有密切关系，这是因为反复发作的炎症、坏死及细胞再生为肝纤维化、肝硬化的形成提供机会。即使无症状的慢性感染者仍有 20%有肝纤维化，甚至肝硬化，即如果乙肝病毒在体长期活跃复制，肝纤维化、肝硬化也可隐袭形成[4，5]。由于肝功能正常，过去这部分患者称为“健康携带者”或“慢性无症状 HBV感染者”，并认为这是一种预后良好的肝病状态。但国内外学者通过对这类患者进行了大量肝脏病理学检，发现大多数患者存在不同程度肝脏炎症反应及纤维化[6]。

本实验显示，242例乙型肝炎患者中，炎症活动度以上为9.5%，纤维化分期 3级以上约 7.4%。提示肝功能正常，临床诊断为“携带者”中多数为慢性肝炎患者。结果表明，非活动性HBsAg携带者组与慢性 HBV携带者组肝脏炎症活动、纤维化程度差异无统计学意义(P＞0.05)，HBV DNA与肝脏炎症活动、纤维化程度无明显相关。与以往结果一致[7]。慢性 HBV携带者的患者不论 HBeAg阳性与致否，均有不同程度的炎症反应及纤维化，甚至重度。HBeAg阴性患者近 53.5%患者肝组织出现明显纤维化。有研究表明 HBeAg阴性慢性乙肝患者大多存在前 C区或核心启动子区(BCP)在 1762位和 1764位的A 2T和 G2A突变，影响前 C区 mRNA转录，减少 HBeAg合成而表现为 HBeAg阴性，BCP和前 C区突变可同时存在[8]，患者无临床症状及肝功能正常而容易被忽视。两组纤维化程度比较差异有统计学意义，(χ2=10.46，P＜0.01)，表明 HBeAg阴性组纤维化程度更显著。可能由于 HBeAg阴性患者病程长，病情反复波动，肝纤维化潜在进展所致。HBeAg阴性慢性乙肝患者少有自发的持续缓解，而且治疗效果多不理想，半数以上于 1年内复发，提示持续效应很差，而且存在进行性的肝脏损害，已引起国内外专家的高度关注[9，10]。慢性乙型肝炎最关键的治疗措施是抗病毒治疗，根据当前专家们达成的识，ALT＞2XU/L是抗病毒治疗的必备条件，肝组织活检达G2或伴S1以上者也可进行抗病毒治病。本实验结果显示，单纯以ALT水平来判断病情及是否需要治疗存在一定的局限性。对慢性 HBV感染者，尤其是 ALT轻度异常或正常者，应争取行肝活检，以便能较准确了解是否具备抗病毒治疗指征，争取早日抗病毒治疗，降低病毒载量，早期抗纤维化治疗，控制病情发展，防止隐匿发展为肝硬化。

1 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学会.病毒性肝炎防治指南.中华肝脏病杂志，2005，13:881-891.

2 中华医学会传染病寄生虫学会和肝病学会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8:324-329.

3 骆抗先.乙型肝炎基础和临床.第二版.北京∶人民卫生出版社，2001:117-191.

4 张玲，朱江华，马韵，等.乙肝病毒定量检测与临床的关系.中华肝病杂志，2002，10:49-51.

5 Hyung J Y，Anna Suk2Fong L.Natural history of chronic hepatitis B virus infection:what we knew in 1981 and what we know in 2005.Hepatology，2006，43:173.

6 Iloeje UH，Yang HI，Su J，et al.Predicting cirrhosis risk base on the level of circutating hepatitis B viral load.Gastroenterology，2006，130:678-686.

7 邢汉前，辛绍杰，张欣等.慢性乙型肝炎病毒感染免疫耐受期患者的临床病理特征.世界华人消化杂志，2006，14:1425-1429.

8 FunkML，Roseuberg DM，Lok AS.Word2wide ep idemiology of HBeAg negative chronic hepatitis B and associated precore and core promoter variants.JViral Hepatol，2002，9:52-61.

9 Hadziyannis SJ，Papatheodoridis GV，Vassilopoulos D.Treatment of HBeAg negative chronic hepatitisB.Semin LiverDis，2003，23:81288.

10 王贵强.应重视 HBeAg阴性慢性乙型肝炎的诊断和治疗.中华内科杂志，2005，44:643-644.