关节镜下股骨髁骨软骨骨折内固定术

朱庆军 霍文玲

骨软骨骨折是一种少见疾病，多发生于青少年，有人认为其为外伤后骨软骨骨折或反复轻度外伤导致血液循环障碍、骨软骨坏死脱落所致；也有人提出与细菌栓子或脂肪栓塞终末动脉以及家族遗传等有关，但以创伤理论更为重要[1]。脱落碎片包括软骨和其下方骨质，主要发生在股骨内、外侧髁。其治疗是一个临床上的难点。2003至 2007年我科收治的股骨髁骨软骨骨折患者 10例，均行关节镜下股骨髁骨软骨骨折内固定术，临床效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例均为单纯股骨髁骨软骨骨折，均获得随访。其中男 6例，女 4例；年龄 14～21岁，平均年龄 16.3岁；左侧 5例，右侧 5例；内髁骨折 8例，外髁骨折 2例；受伤时间3～28d，平均 13d；骨折块直径 1.5～2.5 cm，平均 2.1 cm；受伤原因，踢足球受伤 5例，日常生活中扭伤 3例，打篮球受伤 1例，车祸受伤 1例。患者均应用克氏针固定。

1.2 诊断 患者可有关节钝痛活动加重，休息减轻，关节肿胀，游离体，可出现关节绞锁，血肿和创伤性关节炎，查体可见关节肿胀、积液、压痛，触及包块活动受限，可闻捻发音，肌肉萎缩，股骨内髁和外髁均可发病可引出压痛。X线检查可见:早期无明显变化或有软骨下骨质线样吸收变化。晚期可见股骨髁有明显的骨质吸收坏死或骨缺损影像。MRI可详尽显示膝关节解剖结构，无需造影直接显示软骨结构及对骨髓病变显示的极其敏感性已成为早期诊断剥脱性骨软骨炎和进行分期的有效方法[2]。影像学检查均显示为股骨髁骨软骨骨折，手术指征明确，行关节镜下股骨髁骨软骨骨折内固定术。

1.3 骨软骨骨折的分期 Ⅰ期:软骨下骨质坏死之后继发累及到软骨、关节软骨的表现是稍变软，失去光泽。Ⅱ期:关节面的一部分连同软骨下的一小片松质骨逐渐因缺血而发生坏死与周围正常组织分离。Ⅲ期:再进展软骨脱落剥脱处骨质凹陷下去底部附有纤维组织，边缘不整呈火山口样变[3]。

1.4 手术方法及术中所见 连续硬膜外腔或蛛网膜下腔阻滞麻醉下，应用止血带。在关节镜下通过常规前内、前外侧入路探查膝关节，进一步确定诊断以及骨折的部位和情况，并处理半月板损伤，滑膜损伤等合并损伤(图 1)。所有患者均无胫骨平台骨折、髌骨骨折等其他严重合并损伤，可见游离的骨软骨片，其上均附有一定量松质骨，确定股骨髁于之匹配的缺损部位后，调整膝关节屈曲角度，即可行复位内固定。游离骨片复位后，从关节镜入路打入克氏针，调节膝关节屈曲度直到合适的打入位置，自股骨髁前面垂直向脱落的软骨片钻 3个直径1.5 mm克氏针，尽可能使其于软骨片边缘，呈等边三角形，务必使针尖位于软骨片内，针尾约 2 mm露于关节腔内，以便行内固定取出[4]。

图 1 患者，男，19岁，行关节镜下股骨髁骨软骨骨折内固定术。可见股骨内髁骨软骨脱落直径约2.5 cm，骨折块复位良好，固定良好

1.5 术后处理 长腿石膏托制动，4～6周后行屈膝功能训练，8周后保护性负重，12周后负重下逐渐屈膝功能锻炼，6个月后所有患者关节镜下内固定取出术。应用前内及前外侧手术入路互为观察及操作入路，应用探针探查骨折块愈合情况，10例患者均愈合良好，关节镜监视下以止血钳将克氏针取出(图 2)。1年后恢复运动[5]。

图 2 6个月后关节镜探查见骨折块愈合良好，并行关节镜下内固定取出术

2 结果

12例患者均获得随访，时间 6～20个月，平均 16个月。其中康复期出现不同程度的膝关节不适 2例，但未见骨折移位，取出内固定后症状逐渐消失；出现克氏针松动、骨折轻度移位 1例，关节镜下行软骨修正术后功能恢复良好。所有患者终止随访时除 1例骨折时间较长的患者(28 d)活动量过大后膝关节轻度不适，其余膝关节不适感均消失，功能恢复良好。

3 讨论

3.1 本病病因不明 一部分认为外伤可能是致病因素，由于外伤引起软骨下骨折，逐渐形成碎片分离，或因伤及一部分关节面，引起局部血供障碍，导致局部骨质和软骨坏死，逐渐脱落。Smolders等[6]认为一般内髁的隆突大于外侧髁的隆突，并且常见内侧髁间隆突有增殖肥大现象，因而认为胫骨与股骨之间有强烈旋转或髁间隆突强烈向内侧移位时，将冲击股骨内髁关节面；一部分学者认为是由于骨端终末动脉的栓塞，使一块骨质及其软骨骨面的血供受累，而发生缺血性坏死[4]；有学者认为在体质上对本病有先天易感性，因为在同一家族中可有数人患此病，或一个患病者双侧性，或有几个不同的关节同时患病[5]。Crawford等[7]从 200例膝关节剥脱性软骨炎病例中观察出这种疾病在临床上的一些特点。股骨髁是最常受损害的部位。髌骨剥脱性软骨炎临床上不常见，而且累及胫骨上端平台区者临床上则更为罕见。在该观察中发现最常见的部位和骨损的位置是股骨内髁。在所有 200例患者的观察中，发生在股骨内髁的约占 85%，其中较为典型占 69%，延伸典型占 6%，下中心型约占 10%；发生在股骨外髁约占 15%，其中下中心型约占 13%，前侧型占 2%。具有膝关节单侧损害(即发生在单侧膝关节者)占 74%，双侧损害者占 26%。男性发生率多于女性，为女性的 2倍左右。并有 46%的患者在初期就可看到有游离体的存在。大多数发病年龄在 10～20岁，且老年患者比较少见[8]。本研究基本符合文献报道。

3.2 诊断 结合本组 10例患者的诊断，根据术后明显外伤史，受伤时关节异响，受伤早期活动时有交锁征，患者恐惧疼痛不敢主动伸屈膝关节，被动屈膝时诱发关节内剧痛，关节疼痛及肿胀进行性加重。结合影像学显示的游离骨块，以及关节镜下探查，不难做出诊断。

3.3 适应证 (1)骨折块不适过大，基本掌握在直径 ＜3 cm为宜；(2)骨折时间不适过长，＜1个月为宜；(3)骨折片位置不适太靠后，股骨后髁的骨折镜下操作难度大，不适施行；(4)骨折片尽量带多的骨折利于愈合[9]。

3.4 治疗经过 股骨髁骨软骨骨折脱落的骨关节面较大，应行手术修复而不能简单摘除，以免较大的软骨面缺损，发生并发症。克氏针固定，它使骨折片稳定性大大提高，同时减少了关节痛的程度和时间，并且应用关节镜行内固定取出，大大降低了患肢的创伤[10]。传统的切开手术治疗，创伤大，患者功能锻炼困难，然而本研究中各患者膝关节功能基本都恢复良好，膝关节微创技术创伤小，便于最大限度的恢复患者膝关节功能。本组中 1例患者伤后 28 d就诊，随访末期有关节不适，我们认为是由于病程太长，而影响了手术效果。另外，对于后髁的骨软骨骨折，关节镜操作有一定困难，为了避免增加手术时间和麻醉风险，可以配合切开手术治疗。

3.5 功能锻炼 传统的切开手术创伤较大，患者功能锻炼困难，过早的功能锻炼会使骨折块不稳定，可能导致愈合不良，甚至手术失败，但是固定时间过长，又会导致膝关节留下屈曲障碍等功能障碍。本研究中应用关节镜微创手术，患者长腿石膏托制动，4～6周后行屈膝功能训练，8周后保护性负重，12周后负重下逐渐屈膝功能锻炼，6个月后所有患者关节镜下内固定取出术。未见患者出现功能障碍，说明关节镜手术的微创既可以保证骨折块充分愈合，又可以有效避免膝关节残留功能障碍。

综上所述，应用关节镜下骨软骨骨折复位内固定术，具有手术切口小，功能恢复好，临床效果好等特点，只要掌握好其适应证，便可以充分发挥关节镜微创的作用。

1 张羽飞 ，王立德，王福生，等.关节镜下诊断与治疗膝关节内软骨损伤.中国矫形外科杂志，2001，8:975-977.

2 Ege G，Akman H，Kuzucu K.Knee injuries:MRI findings.Ulus Travma Derg，2001，7:60-65.

3 王亦璁主编.骨与关节损伤.第 3版.北京:北京人民卫生出版社，2001.1010-1024.

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5 胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学.第 2版.北京:人民军医出版社，2003.721-722.

6 Smolders JM，Kock NB，Koëter S.Osteochondral autograft transplantation for osteochondritis dissecans of the knee.Preliminary results of a prospective case series.Acta Orthop Belg，2010，76:208-218.

7 Crawford DC，Safran MR.Osteochondritis dissecans of the knee.J Am Acad Ortho Surg，2006，14:90-100.

8 Goodefellow J，Hungerford DS，Zindel M.Patello-femoral joint mechanics and pathology 1.Functional anatomy of the patello-femoral joint.J Bone Joint Surg，58:287-299.

9 郭世绂主编.临床骨科解剖学.第 1版.天津:天津科学技术出版社，1988.814-818.

10 卢世璧，王继芳，王岩，等译.坎贝尔骨科手术学.第 10版.济南:山东科学技术出版社，2005.2692-2693.