高敏 C反应蛋白检测对化脓性膝关节炎的临床价值

韩贵宾,张 寿,崔可赜,刘亦恒

(海口市人民医院,海南 海口 570208)

化脓性膝关节炎是致病菌所致的膝关节感染,治疗疗程长,易反复发作,对关节功能影响大。为明确诊断及指导治疗,在患者就诊过程中通常进行多项辅助检查,高敏 C反应蛋白(hs-CRP)的检查即为其中一项。为探讨此检查对化脓性膝关节炎临床诊治的指导意义,笔者对我院 2002年至 2009年收治的 67例化脓性膝关节炎患者进行筛选并选择符合所定标准的 46例患者进行了回顾分析,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院 2002年至 2009年共收治化脓性膝关节炎患者 67例,排除合并急性心肌梗死、创伤、外科手术、肿瘤、急性胰腺炎等可能引起高敏 C反应蛋白升高的病例后,符合研究标准的病例为 46例。其中男 33例,女 13例;年龄 8个月 -73岁,平均 36岁。诱因:无明显诱因 28例,外伤导致膝关节血肿感染 12例,关节腔内药物注射引起感染5例,异物刺伤膝关节1例。入院时均行关节液常规检查、细菌培养及药物敏感性检查。所有患者关节穿刺液常规检查白细胞计数均超过 50 000/mm3,或者中性粒细胞百分比 ＞90%,26例关节液可见脓细胞;每例患者关节液行细菌培养 1-3次,阳性 6例(13.0%),致病菌分别为铜绿假单胞菌 3例、大肠埃希菌 2例、金黄色葡萄球菌 1例。治疗方式为分别采用单纯全身抗炎 17例;每周 2次关节腔套管针穿刺抗生素溶液冲洗结合全身抗炎 2例;关节镜探查关节腔清理术,术后持续冲洗结合全身抗炎 27例。治愈 41例,好转 5例。

1.2 研究方法 采集患者治疗前后高敏 C反应蛋白、血沉、白细胞计数、中性粒细胞百分比的数据,进行如下统计分析:(1)对以上各指标的阳性率进行比较,探讨高敏 C反应蛋白对化脓性膝关节炎的敏感性。(2)按关节液性质的不同进行分组,分析不同组间以上指各标差异性,探讨高敏 C反应蛋白对膝关节局部感染情况的评估价值。(3)对治疗前后以上各指标进行比较,探讨高敏 C反应蛋白对病情变化的评估价值。(4)将高敏 C反应蛋白和血沉测得值进行相关性检验,探讨此二项检查对病情评估的一致性。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 11.5统计学软件进行分析。以行 ×列表资料的 x2检验及多实验组之间的两两比较的方法分析各监测指标对化脓性膝关节炎的敏感性差异;以两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验的方法比较各监测指标对关节内感染情况的评估价值;以配对 t检验的方法比较各监测指标对病情变化的评估价值;以双变量相关分析的方法分析高敏 C反应蛋白和血沉测得值的相关性。以上均取 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 对化脓性膝关节炎的敏感性分析 46例患者中,高敏 C反应蛋白阳性 32例(69.6%);血沉阳性 39例(84.9%);白细胞计数阳性 20例(43.5%),中性粒细胞百分比阳性16例(34.8%)。经行×列表资料的 x2检验及多实验组之间的两两比较,高敏 C反应蛋白与血沉阳性之间差异无统计学意义,而二者与白细胞计数及中性粒细胞百分比阳性率之间存在统计学意义。说明高敏 C反应蛋白、血沉对化脓性膝关节炎的敏感性高于白细胞计数及中性粒细胞百分比,但尚不能认为二者之间有差异。

2.2 对关节内感染情况的评估价值的分析按关节液性质分组,浆液性渗出期组 20例,浆液纤维蛋白性渗出期组 26例,无脓性渗出期病例。结果各指标差异均无统计学意义(P＞0.05),不能反映关节液性质。见表 1。

表1 两组不同性质关节液患者各检查指标比较(x±s)

2.3 对病情变化的评估价值 将入院时各指标所测得的数值与病情改善后所测的数值进行配对t检验,以探讨各指标对病情变化的评估价值,经检验上述各指标差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 病情改善前后各检查指标比较(x±s)

2.4 高敏 C反应蛋白和血沉测得值相关性的分析 将同一患者,同一时间测得的高敏 C反应蛋白和血沉值进行相关性分析。经统计可得出 Pearson极差相关系数 r=0.567,P=0.014。因为 P＜0.05,故可认为二者具有正的直线相关关系,但 r=0.567说明相关性并不强。

3 讨 论

C-反应蛋白(CRP)是由 5个相同的亚单位以非共价键结合而成的环状五球体,由肝细胞合成,半衰期为 15 h。正常人的 CRP水平很低,它为急性、非特异性时相蛋白,在组织损伤、急性感染发生后 6-8 h开始升高,24-48 h达高峰,可达正常人的几百倍甚至几千倍,且升高幅度与感染程度成正相关。近年来发现,CRP在血小板介导的细胞毒性中也发挥着重要作用。一方面它可通过与血小板活化因子(Platelet activating factor,PAF)结合,抑制血小板聚集及释放花生四烯酸,从而抑制 PAF诱导中性粒细胞脱颗粒产生过氧化物阴离子;另一方面它可通过氧化的 CRP激活血小板,从而发挥其在炎症中的双向调节作用[1]。因此,CRP对参与宿主的防御、控制炎症有重要作用[2]。抗感染治疗有效,CRP则会迅速下降,7-12 d可恢复正常水平。若其持续增高或维持一较高水平,提示机体存在慢性感染或相应的抗感染治疗疗效不佳[3]。与其他反应感染病情的指标相比,张一举[4]认为,CRP可反映炎症的变化情况,敏感度优于 ESR、白细胞计数、体温测定等。在炎症恢复期,随着感染被控制,刺激因素被有效清除,CRP在 24 h内可以下降约 50%,CRP水平的下降可被视为细菌感染开始被控制的最早标志,可用来评估抗生素的疗效和抗生素的疗程。如 CRP水平下降,则说明治疗有效;若 CRP降到正常范围,通常即可开始停药。叶璟[5]亦报道白细胞计数用于诊断全身炎性反应综合征的准确性很低,认为 CRP相比之下有其优越性。此外,Sasaki等[6]的研究表明,在细菌感染急性期 CRP水平显著升高,寡聚腺苷合成酶正常;而在病毒感染时 CRP水平正常或轻微升高,寡聚腺苷合成酶水平升高。因此,CRP的检测可用于细菌感染与病毒感染的鉴别。

现对本次结果讨论如下:1)高敏 C反应蛋白检测的敏感性。本次研究显示该检验指标的阳性率高于白细胞计数及中性粒细胞百分比,但并不高于血沉的阳性率。此外,本研究中高敏 C反应蛋白阳性率仅为 69.6%,且有 5例检验结果为 0 mg/L,不免令人对其“高敏”性有所质疑。究其原因,可能与标本采集时已接受了有效治疗有关。2)高敏 C反应蛋白检测对化脓性膝关节炎病情严重程度的评估价值。通过按关节液性质进行分组分析,无论高敏 C反应蛋白或血沉、白细胞计数、中性粒细胞百分比各项指标均未得出有统计学意义的结果,说明尚不能根据以上指标对本病的预后进行评估。3)高敏 C反应蛋白检测对化脓性膝关节炎病情变化的评估价值。通过对症状、体征、关节液性状改善前后所测得数据进行配对 t检验,无论高敏 C反应蛋白或血沉、白细胞计数、中性粒细胞百分比各项指标均未得出有统计学意义的结果,说明尚不能根据以上指标变化对本病病情的变化进行评估。4)高敏 C反应蛋白和血沉对病情评估的一致性。以上两项检查作为对疾病转归进行评估的常用指标在临床工作中通常同时检测。鉴于杂志报道高敏 C反应蛋白要优于血沉,可否将血沉检测项淘汰?如果两检测指标存在明显的相关性,则可考虑将其中一项省略。基于以上想法笔者对二者进行了相关性的分析,虽然得出了二者具有正的直线相关关系的结论,但相关性并不强,因此,尚不能将血沉检测项目淘汰。此外,对于高敏 C反应蛋白对本病的特异性:急性心肌梗死、创伤、外科手术、肿瘤、急性胰腺炎等众多疾病都可引起高敏 C反应蛋白的升高,因此其对于细菌感染性疾病尚不具备特异性,更不必说对化脓性膝关节炎了。

综上所述,在本组病例的回顾分析中高敏 C反应蛋白检测对化脓性膝关节炎的临床价值远未达到理论上所能达到的结果。

[1] Volanakis JE.Human C-reactive protein:expression,structure and function[J].Mol Immunol,2001,38(2-3)∶189-197.

[2] 石秀林,李芳萍,蔡梦茵,等.新诊断 2型糖尿病患者血清炎症因子及外周血单个核细胞中核因子kB活性变化[J].中山大学学报:医学科学版,2006,27(3)∶266-270.

[3] 王 前,郑 磊,曾方根.超敏 C-反应蛋白的研究现状及临床应用[J].中华检验医学杂志,2004,27(8)∶542-544.

[4] 张一举.预测发热小婴儿发生严重细菌性感染的方法[J].新医学,2007,38(4)∶275-277.

[5] 叶 璟.CRP和血小板在小儿全身炎症反应综合征中的变化及意义[J].实用医学杂志,2005,21(9)∶928.

[6] Sasakik,Fujitai,Hamasakiy,et al.Differentiating between bacterial and viral infection bymeasuring both C-reactive protein and 2′-5′-oligoadenylate synthetase as inflammatory markers[J].JInfect Chemother,2002,8(1)∶76-80.