急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病患者冠状动脉病变特征分析

王琦武,黄学成,张景昌

(广西医科大学第三附属医院心内科,广西 南宁 530031)

我国是 2型糖尿病的高发国家,随着生活水平的提高,饮食结构的改变,日趋紧张的生活节奏以及诸多不良的生活方式,我国糖尿病、冠心病的发病率增长迅速,糖尿病患者发生心肌梗死的发生率也明显增高[1]。糖尿病和冠心病均为老年多发病,两者同时出现的机会多。而糖尿病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的一个重要危险因素,对心血管系统疾病的发生、发展及转归均有显著影响[2]。目前糖尿病(DM)的发病率逐渐增加,糖尿病患者急性心肌梗死(AMI)发病率比非糖尿病者高 3-5倍,糖尿病并发急性心肌梗死者 5年病死率为 55%,为非糖尿病者的两倍,是目前威胁患者健康的严重问题[3]。本研究旨在通过对冠状动脉造影及临床资料的对照分析,探讨 AMI并发糖尿病患者的临床和冠脉造影特点,以指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 入选对象 我院 2005年 6月至 2008年12月住院确诊为糖尿病合并急性心肌梗死患者 42例(糖尿病组),男 29例,女 13例,年龄 39-80(62±9)岁,糖尿病病史 3个月 -18年,其中 24例合并高血压病,14例合并高脂血症,19例吸烟,有冠心病家族史 7例;另设同期住院的 42例非糖尿病急性心肌梗死患者作为对照(对照组),男 31例,女 11例,年龄 36-81(64±10)岁,其中 21例合并高血压病,17例合并高脂血症,20例吸烟,有冠心病家族史 9例。两组患者在年龄、性别、高脂血症、高血压病、吸烟、冠心病家族史等危险因素方面比较差异无统计学意义 (P均 ＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 糖尿病按 1985年 WHO诊断标准,急性心肌梗死的诊断条件符合下列两项以上:持续而严重的胸骨后或心前区疼痛发作或以心衰、休克、心律失常为发病时的主要表现;系列心电图检查显示有急性心梗的典型改变及演变过程;血清心肌酶谱的异常升高,符合酶峰曲线的演变。

1.3 造影方法及评定 所有患者均行冠状动脉造影及左心室造影,冠脉管腔直径狭窄≥59%诊断为有意义的冠脉病变。冠脉病变范围按左冠状动脉主干(LM)及前降支(LAD)、回旋支(LCX)和右冠状动脉(RCA)受累情况,分为左主干病变、单支病变、双支病变和三支病变。对角支及边缘支(钝圆支和锐圆支等)血管病变归于主支血管病变范畴,如LAD及对角支均有狭窄归于单支病变范畴,2支血管以上病变定义为多支血管病变;以下 3种情况均归于弥漫性血管病变:①病变长度≥2 cm;②1支多处病变;③血管全程或大部分纤细僵硬或明显迂曲纤细呈松散弹簧状病变,狭窄程度按占血管直径的百分比计算:50%-70%为轻度狭窄,70%-85%为中度狭窄,≥85%以上为重度狭窄。左室射血分数(LVEF)为左心室造影所测结果。

1.4 统计学分析 计量资料采用 t检验,计数资料用 x2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 冠状动脉造影特点 表 1显示两组冠脉病变血管分布基本相同(P＞0.05),血管受累以LAD最多,RCA和 LCX较少。

表1 两组冠状动脉造影特点(例次)

2.2 两组患者冠脉病变特点比较 DM组单支病变少于对照组,DM组多支病变比例明显较对照组高,且 DM组弥漫性病变血管的比例明显较对照组高,DM组血管病变程度较对照组普遍严重且左室功能(LVEF)下降(P＜0.01)。见表 2。

表2 两组冠脉病变特点比较(例次)

2.3 DM病程与冠脉多支病变发生风险的关系见表 3。

表3 DM病程与冠脉多支病变发生风险的关系(例次)

2.4 DM病程与冠脉病变的关系 从表 2与表3综合看:DM病程 ＜1年时,多支病变发生率与对照组差别不大,DM病程越长,越容易发生多支血管病变,其组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨 论

糖尿病已成为全球危害人类健康的主要疾病之一,其致残率和病死率高。与非糖尿病者比较,糖尿病患者 AMI发生率不仅增高,而且其心肌梗死的临床表现与治疗也有其特殊性。糖尿病作为急性冠脉事件的独立危险因素,大量研究表明,糖尿病可通过高血糖、高胰岛素血症、胰岛素抵抗、脂代谢紊乱、内皮功能不全、纤维蛋白溶解活性降低、血小板粘附性增强等多种内环境紊乱引起心肌、细胞间质、神经结构和冠脉血管损伤而导致冠心病[3]。对这部分人群心肌梗死的深入研究,有助于正确指导临床诊断、治疗和改善临床预后。

通过此次研究发现,糖尿病患者的冠状动脉粥样硬化病理改变与非糖尿病患者无本质上的区别,只不过前者起病早进展快[4]。本文亦提示:在 DM早期(＜1年),DM合并急性心肌梗死多支病变发生率与对照组无明显差别;随着 DM病程延长发生多支病变的比例增加,且冠状动脉的改变常为多支、弥漫病变,均比非糖尿病者重,与文献报告相符[5]。表明糖尿病并发 AMI患者临床表现仍较非糖尿病者复杂,预后差。另据文献报道:DM的糖化代谢产物增多,可使动脉管壁发生如下变化[6]:①高血糖直接引起内皮损伤,功能受损;②DM时内皮修复减慢,内皮下胶原组织暴露时间延长,血小板粘附于受损伤的内皮上,聚集增加;③糖化代谢产物的增加使得内皮源性血管舒张因子产生减少或活性降低,而缩血管物质如内皮素 -1产生增加,冠脉张力增加,管腔缩小,上述因素均可促使 DM患者的动脉粥样硬化发生发展,并且易呈弥漫性病变。左室功能(LVEF)下降机制除了上述因素外,不少学者认为还与糖尿病心肌微血管病变和代谢障碍有关[7]。

本文显示:DM合并急性心肌梗死与对照组患者在冠脉病变分布上无明显差别,但 DM合并急性心肌梗死患者冠脉受累数量及发生多支病变比例高,病变趋于弥漫,血管病变程度普遍严重且左室功能(LVEF)下降。提示糖尿病患者的冠心病起病可能较隐匿,一旦被发现,冠状动脉病变已经相当严重,能够接受经皮冠状动脉成形术的机会减少,即使可以接受经皮冠状动脉成形术,术后血管再狭窄的发生率高[8]。

笔者认为:糖尿病合并急性心肌梗死临床症状不典型、梗死面积大、并发症多、病死率高。糖尿病作为冠心病等危症,应引起广大医疗工作者的重视,积极宣教糖尿病及其并发症等相关知识,争取早期诊断、早期预防或治疗糖尿病,积极有效地控制血糖,改善脂质代谢,预防心脏突发事件发生。

[1] 于凌云.2型糖尿病并发急性心肌梗死的临床特点分析[J].实用医技杂志,2008,15(11)∶95-96.

[2] 夏碧文,马中富,何建桂,等.急性心肌梗死在 2型糖尿病与非糖尿病中的临床对比研究[J].热带医学杂志,2006,6(5)∶547-548.

[3] 孙淑娴,许 丹,姜玉凤,等.急性心肌梗死并发 2型糖尿病患者冠状动脉病变及临床特点[J].中国媒炭工业医学杂志,2007,10(1)∶10-11.

[4] 董砚虎,钱荣立.糖尿病及其并发症当代治疗[M].济南:山东科学技术出版社,1994∶100.

[5] Aronson D,Bloomgarden Z,Rayifeld EJ.Potential mchanisms promoting restenosis in diabetic patients[J].JAm Coll Cardiol,1996,27∶528-535.

[6] Brow nlee M.Glycation and diabetic complications[J].Diabetes,1994,43∶836.

[7] Fein FS,Scheurer J.Heart disease in diabetes[M].New York:Elsevier science publishing co,2000∶1 105-1 126.

[8] 李生红,徐 戈,周胜华,等.急性心肌梗死并 2型糖尿病患者冠状动脉病变特点的分析[J].临床内科杂志,2007,24(2)∶101-103.