浅快呼吸指数在 40例重症肺炎合并急性呼吸衰竭患者机械通气撤机中的应用

刘秀云,张倩云,张华根

(梅州市人民医院呼吸科,广东 梅州 514011)

有创机械通气是抢救需呼吸支持的重症肺炎合并急性呼吸衰竭的重要手段,同时撤离过程也是临床一个重要问题。目前,一些基层单位在呼吸机撤离时仍带有一定的盲目性。当感染控制后,及时撤离呼吸机对患者恢复健康和减少并发症同样十分重要。延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症;而过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率[1]。近年来,浅快呼吸指数作为一种比较有效的撤机指标受到广泛的推崇。本研究通过观察我院呼吸内科及中心 ICU的 40例重症肺炎合并急性呼吸衰竭的机械通气患者在撤机前浅快呼吸指数与撤机结果的关系,以探讨浅快呼吸指数(f/VT)对重症肺炎合并急性呼吸衰竭撤机的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年 1月 1日至 2009年 12月 31日本院综合呼吸内科及中心 ICU收治的因重症肺炎引起急性呼吸衰竭患者(ARF)40例,其中男23例,女 17例,平均(49.3±9.4)岁。所有患者均经口气管插管(气管导管直径 7.5-8.0 mm)行有创机械通气治疗(美国 PB840型呼吸机),机械通气时间大于 3 d,经治疗后病情稳定则撤机 。

1.2 方法

1.2.1 撤机条件 对以上入选患者于每天早晨进行一次筛查试验[1-2],满足以下条件者方可进入撤机试验:(1)感染控制,胸部 X线片提示炎症吸收好转或消散,已停用镇静剂。(2)足够的氧合:氧合指数(PaO2/FiO2)＞150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),动脉血氧饱和度(PaO2)＞60 mmHg,吸入氧浓度(FiO2)≤0.4,呼气末正压(PEEP)≤5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 k Pa),PH≥7.25。(3)血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压;不需要血管活性药治疗或只需要少量血管活性药物,如多巴胺或多巴酚丁胺每分钟 ＜5-10 μg/kg。(4)有自主呼吸的能力。(5)神志清楚。(6)咳嗽反射良好。(7)稳定的代谢状态。(8)血红蛋白≥80-100 g/L。

1.2.2 撤机方法 在低水平压力支持通气(PSV)模式下进行自主呼吸试验(SBT):压力支持水平为 6 cmH2O,吸氧浓度为 30%;试验时间:30 min。在 SBT开始 3 min时(患者平静状态下)测定f、VT,并计算 f/VT。试验过程中,密切观察病情变化,监测各项生命体征,试验前后分别行动脉血气分析检查 。

1.3 撤机成功标准[1-2](1)动脉血气指标:氧分压(Sp O2)＞90%,PaO2＞60 mmHg,PH＞7.32,二氧化碳分压(PaCO2)增加 ＜10 mmHg。(2)血流动力学指标:HR＜140次/min或改变小于 20%,无新发的心律失常;90 mmHg＜收缩压(SBP)＜180 mmHg或改变小于 20%,RR＞80次/min或 RR＜35次/min或改变小于 50%。(3)临床指标:神志清楚,无感觉不适,无发汗,无辅助呼吸肌参与呼吸。符合上述标准者做气道通畅程度和保护能力的评价后予撤机并拔管[3],48 h内无需再插管者为撤机成功;不符合上述标准及 48 h内需再插管者为撤机失败。

1.4 统计学处理 采用 SPSS 11.0统计软件进行处理。计量资料以(x±s)表示,两组间比较采用 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义 。

2 结 果

撤机成功组 31例,撤机失败 9例。撤机成功组f/VT值为(78±21)bpm/L,明显低于撤机失败组的(108±20)bpm/L(P＜0.05)。以 f/VT值≤105 bpm/L为标准,预测撤机成功的敏感性为 93.54%、特异性为 55.56%、准确性为 82.5%。见表 1。

表1 40例患者撤机成功组与失败组f/VT比较

3 讨 论

对于需有创机械通气的重症肺炎合并急性呼吸衰竭患者,在感染控制后,如何准确把握撤机时机至关重要。临床上,单凭临床经验判断脱机的时机有一定的局限性[4]。若过早开始撤机尝试,或过多进行撤机指标测定(特别是需短时间脱机测定的),易造成或加重呼吸肌疲劳,反而造成撤机失败。寻求实用而又容易测定的撤机指标成为临床医生的一个急需解决的问题 。

目前临床常用的撤机参数较多,尽管分钟通气量(MV)＜10 L/min、最大吸气负压(MIP)＞25 cmH2O、VT＞5 ml/kg、f＜25-35次 /min及部分血气指标已得到临床医生的认可,但这些参数均难以准确反映患者的自主呼吸功能,对成功撤机的预测性较差。有研究显示:常规撤机指标中没有一项能单独判断撤机能否成功,即使多项指标配合使用误判率也达 20%[5]。

Meade等[6]通过对撤机预测指标的回顾分析发现,f/VT是两个最佳预测指标之一 。Yang等[7]应用此指标指导脱机,推荐以 f/VT≤105 bpm/L作为临界值,具有较高的灵敏度(88%-100%)和较好的特异度(63%-67%)。f/VT≤105 bpm/L为撤机标准指导撤机明显优于 MIP和 MV。f/VT是衡量患者呼吸肌力量和呼吸系统负荷间的关系指标,能较好的预测撤机后果[8]。

在本研究中,撤机成功组 f/VT明显低于撤机失败组,可作为重症肺炎合并急性呼吸衰竭患者较好的撤机指标。同时数据也显示:以 f/VT≤105 bpm/L作为脱机指标,具有较高的灵敏度,与以往文献报道是相一致的,再次表明它对行机械通气的重症肺炎合并急性呼吸衰竭患者呼吸机的成功撤离具有较好的预测性,其特异度偏低考虑与诸多因素有关。(1)f/VT测定时机:适当延长 SBT及 f/VT测定时间,能提高预测特异性。何新飕等[9]比较 SBT开始3 min和 30 min时的 f/VT变化,发现 SBT 30 min时对 f/VT值进行预测,能够提高特异性(ARF由 17%上升到 50%)。因此,笔者认为在 SBT中动态观察f/VT变化对预测撤机结果十分重要。(2)患者因素包括年龄、性别、基础疾病、待机时间等方面的差异均可影响 f/VT预测的准确性。对于短期(小于 7 d)待机的老年患者,f/VT预测的准确性高于长期(大于 7 d)待机者[10]。(3)考虑与导管口径、停机测量时患者紧张等因素有关。

本组患者中,f/VT＞105 bpm/L者撤机成功 2例,考虑与气管插管内径偏小因素有关,拔管后患者呼吸较拔管前平顺。撤机失败的患者,主要是与咳嗽无力或咳嗽反射弱,分泌物阻塞;或拔管后气道痉挛,会厌、声带水肿等因素有关,拔管前患者咳痰能力的评估显得非常关键。所以,对于咳嗽无力或咳嗽反射弱的患者,用 f/VT来预测其脱机可能具有一定的局限性。

虽然 f/VT在气管插管下进行,受影响的因素较多,且在测定时机、测定方法、判断标准及适用对象等方面尚缺乏“共识”,但浅快呼吸指数测定方法简单、易行、无创伤性,无需患者配合且不增加患者经济负担,我们认为对预测重症肺炎合并急性呼吸衰竭撤机具有较好的指导意义,是一个较好的临床撤机指标,适于基层医院操作。对于特异性偏低这一问题,我们可联合其他指标综合分析以提高特异性。

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