普通腹腔镜辅助单孔法阑尾切除术37例体会

何海军

(四川省绵阳市第八人民医院,绵阳市 621000)

我国于 1993年即有腹腔镜阑尾切除术(LA)的报告[1],一般为三孔法、二孔法,亦有单孔法[2]的报道。近年来我们采用普通腹腔镜辅助单孔法对部分病例实施阑尾切除术,取得良好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年 10月至 2008年 12月我院共施行单孔法 LA 37例,其中男 16例,女 21例;年龄 13～56岁,平均 36岁。病理报告为慢性阑尾炎 11例,急性单纯性阑尾炎 19例,化脓性阑尾炎 7例。病程 6～48 h,平均 16 h。

1.2 手术方法 常规术前准备并排出小便,不需插导尿管。采用连续硬膜外麻醉,常规消毒铺巾。根据患者病程≤48 h、体征局限、体型偏瘦等情况选择该术式。取麦氏切口 1.0 cm。切开皮肤及皮下组织,用巾钳于手术切口两侧提起腹壁,经切口置入气腹针,气腹压力保持 10～15mmHg,气腹成功后 trocar旋戳垂直于腹壁置入,进腹腔镜,首先探查整个腹腔,重点探查右下腹明确诊断,观察盆腔及右下腹有无脓液,可将患者体位调至头低脚高,右高左低,以便提高阑尾发现率及充分显露回盲部。若是化脓性或穿孔性阑尾炎、腹腔内可见脓液、不能发现阑尾,中转二孔或三孔法。发现阑尾后,若阑尾能从右下腹切口拖出,则紧贴trocar置入普通大弯止血钳,适当扩张切口后抓住阑尾尖端,将 trocar及腹腔镜头退至腹膜平面,后外提止血钳,将阑尾紧随套管一并缓慢拔出体外,放净气腹,用两把 Allis钳充分提起阑尾至根部于腹外,常规方法切除阑尾,丝线结扎残端后电凝黏膜,若不能行荷包包埋,则再于根部缝扎一次、送还腹腔。重建气腹,观察残端有无出血异常。确认无异常,拔除腹腔镜头及 trocar,右下腹戳孔可用 0.5%甲硝唑、0.2%碘伏冲洗消毒,4号丝线缝合 1 cm小切口深层筋膜及皮肤组织 1针,打结闭合切口。

2 结 果

37例行单孔法 LA患者平均手术时间 22min,平均术后排气时间 21h,术后切口感染 2例,无并发症发生。根据患者病情选用二联或三联抗生素治疗[3],所有病例均于肛门排便后出院。术后第 2天进食流质饮食,住院时间为 2～7 d,平均3.5 d。2例切口感染经换药治愈。所有患者术后随访 3～6个月,无肠粘连、肠梗阻、腹腔脓肿、阑尾残株炎以及切口疝等并发症。

3 讨 论

对于阑尾炎患者首先用腹腔镜探查[4],观察有无腹腔镜阑尾切除术的可能性,避免了过去大切口广泛探查所引起的创伤。腹腔镜阑尾切除术逐渐被人们所接受,但常需四孔、三孔或双孔,随着腹腔镜技术的不断成熟,人们在不断探索更微创的手术方式[5]。我们发现体型偏瘦、阑尾炎症较轻、无坏疽穿孔及广泛粘连、腹腔内无脓液者,均可考虑单孔法切除阑尾的可能性。

单孔法阑尾切除术比传统LA的优势在于:①手术创伤更小,仅一个通道,较传统LA更微创,患者痛苦少。②手术时间更短,一般四孔法、三孔法 LA手术时间在 30～60min,而本术式手术时间明显缩短,平均手术时间 22m in,部分单纯性阑尾炎只需 10min。其原因为直视下用手操作,大大缩短手术时间,减少戳孔,无须将切除阑尾从腹腔内取出,减少了操作时间。③阑尾切除及系膜结扎均在直视下操作。残端可荷包包埋,一部分患者残端不能包埋,可在其根部缝扎加固一道,因此残端漏、出血的可能性大大减少,可达到开腹手术的效果,无需配置昂贵的超声刀,具有效果牢靠、并发症少、无金属异物残留的优点[6]。④阑尾炎之阑尾实属炎性组织,有致切口感染的可能,因此正确处理戳孔也很重要。我们的体会是阑尾拖出切除后以 0.5%甲哨唑、0.2%碘伏反复冲洗消毒右下腹戳孔。我们用此法预防切口感染,37例切口感染 2例,感染率 5.4%,与传统手术切口感染率相当。

经脐部单孔法行小儿阑尾切除术的疗效和安全性已得到肯定。我们选择麦氏切口行普通腹腔镜辅助单孔法LA,更易于将阑尾拖出腹外,方便处理阑尾系膜与根部,适用的人群范围较广。普通腹腔镜辅助即能完成单孔法阑尾切除,不需要购买更高档的设备,易于推广。但单孔法 LA术存在一定局限性,对腹腔内有脓液、坏疽性阑尾炎及阑尾穿孔、回盲部固定、腹膜后阑尾及粘连严重的阑尾炎不适用,体型肥胖者亦不适用,必要时可改用二孔法、三孔法、四孔法及中转传统手术。

[1] 吴之林.消化内镜操作技巧[M].上海:上海科学技术文献出版社,1993:179

[2] 朱 宏,李 翔.腹腔镜单孔拖出式阑尾切除术的临床应用[J].局部手术学杂志,2003,12(3):194-195.

[3] 王定营.152例阑尾炎患者围手术期抗菌药物应用分析[J].广西医学,2009,31(3):426-428.

[4] 田小林,王海鹏.腹腔镜在可疑阑尾炎诊治中的价值[J].微创医学,2009,4(4):345.

[5] 刘国礼.现代微创外科学[M].北京:科学出版社,2003:44.

[6] 杨明川.电视腹腔镜阑尾切除 114例报告[J].中国微创外科杂志,2003,3(1):76.