高血压丘脑出血破入脑室的微创治疗

韦可聪 贺启荣 梁建平 张高炼 谢伟星 朱云中 周 庆(广西中医学院第一附属医院神经外科,南宁市 530023)

我科于 2002年至 2010年采用微创穿刺技术联合尿激酶灌注液化血凝块治疗 44例高血压丘脑出血的患者,取得较好效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 丘脑出血患者 44例,其中男 25例,女 19例;年龄 41～87岁,平均 56岁;均有明确高血压病史。发病至入院时间 1～8 h。入院时 GCS评分:10～9分 21例,8～6分16例,5～3分 7例。有脑疝征象患者 22例。出血量按多田氏公式计算,血肿量 11～20mL 32例,21～60mL 12例。

1.2 手术方法 选用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针及一次性脑室外引流管。以血肿量最多和接近颅骨最小距离的 CT层面为钻孔穿刺点,尽量避开血管和大脑皮层的重要功能区和常规额角穿刺。根据测量的血肿深度不同选择相应长度的穿刺针。常规术前准备后,进行钻孔穿刺。先额角穿刺行脑室外引流,1～2 d后用尿激酶 1万U(用 2～3mL生理盐水稀释)行脑室冲洗。微创针穿刺入血肿中心行血肿抽吸,冲洗排出陈旧性积血后,向血肿腔内注入尿激酶 2万 U(用 2m L生理盐水稀释),夹闭引流管 2～4h后开放持续引流。每天行血肿内冲洗 1～3次。经 CT复查,排出积血 2/3以上时(一般需2～7 d)即可拔针。本组最晚拔针时间为 10 d;术后结合控制血压,降颅压,预防并发症及全身支持疗法。脑室外引流 7～9 d,拔除脑室引流管后,常规行腰大池置管引流至脑脊液变清。GCS评分较低(<11分)或合并有肺部基础病变时,术后舌根后坠阻塞气道者均行气管切开,以加强气道管理。

1.3 结果 44例患者中 39例存活,占 88.6%;死亡 5例,占11.4%。存活者进行日常生活能力 ADL分级:Ⅰ级8例,占20.5%;Ⅱ级 14例,占 35.9%;Ⅲ级 10例,占 25.6%;Ⅳ级4例,占 10.3%;Ⅴ级 3例,占 7.7%。

2 讨 论

高血压脑出血是高血压病严重的并发症,据统计我国发病率为 21%～48%,发病后 1个月致死率高达 35%～52%[1]。高血压出血的治疗,内科传统采取保守疗法,主要通过控制血压,脱水药物降低颅内压,止血药止血,防治并发症等,如血肿量>30mL效果不理想。外科手术治疗高血压脑出血方法多种多样,如骨瓣开颅血肿清除或加去骨瓣减压术、小骨窗血肿清除加置管引流术、钻孔引流术、立体定向血肿清除术、内窥镜血肿清除术以及微创穿刺血肿粉碎清除术等。微创血肿清除术是治疗高血压脑出血的重要手段之一[2]。丘脑位置深,邻近重要组织,出血可直接累及丘脑周边的内囊、中脑与下丘脑,致相关部位的功能损害。近年大量文献报道微创手术具有安全、简便,组织损伤小,术后恢复快,并发症少等优点,故已成为高血压丘脑出血首选治疗方法。

高血压丘脑出血微创治疗的手术适应证为:①血肿量>10mL,直径 >3 cm,中线结构移位 >0.5～1 cm。②丘脑出血压迫三脑室,或穿破脑室,形成梗阻性脑积水或脑室铸形出血,需丘脑血肿穿刺同时行脑室外引流术。③有明显意识障碍,全脑功能进行性恶化,有脑疝形成或形成趋势者需紧急手术,必要时改为开颅血肿清除加去骨瓣减压术。

目前,高血压丘脑出血微创治疗的手术时机尚无统一意见,主要是考虑超早期手术会引起再出血可能。有文献报道[3]认为高血压脑出血后 6h内血肿未稳定,手术引流后血肿的机械压迫止血作用消失,脑内压力下降,易引起出血继续进展或再出血。另外,超早期手术,血肿并不易抽吸,即使注入尿激酶溶解后,也不易抽吸完全,原因可能与脑出血 6 h内,脑组织释放凝血活酶,凝血活性增强,使血肿内血液呈高凝状态有关。因此认为 6～8 h内是较好的微创手术时机。本组 12例在 6h内进行手术,2例术后再出血,而其余 32例在 6 h以后进行,均无再出血。但高血压丘脑出血发病后,病情快速进展,复查 CT血肿较前明显扩大,或出现急性脑积水,有脑疝趋势或脑疝形成,无论在超早期或早期,均应征得家属同意立即手术。必要时放弃微创手术,改为开颅血肿清除加去骨瓣减压术,避免引起严重后果。

注意事项:①无论术中、术后,都要良好控制血压,血压不稳易再出血死亡。②穿刺定位心中有数,穿刺过程应避开头皮血管及脑膜血管主干。③动态进行 CT检查,了解穿刺针位置及血肿量的变化。④术后反复多次的灌注尿激酶要注意无菌操作,否则引起颅内感染严重后果。⑤血肿冲洗过程中一定要遵循“量出为入”的原则,以免加重脑室扩张,诱发或加重脑疝。⑥气道保持通畅,若神志差,短期内难以清醒者,应早期行气管切开。⑦预防各种并发症:肺部感染、消化道出血、水电解质平衡紊乱等。⑧为促进患者神志更快好转,可加用醒脑静等中药制剂。

总之,微创穿刺术治疗高血压丘脑出血破入脑室操作简便,创伤小,疗效良好,值得推广应用。

[1] 陈 捷.颅内血肿微创清除术加亚低温治疗高血压脑出血的疗效观察[J].微创医学,2010,5(5):483-485.

[2] 梁亦添.微创血肿清除术治疗高血压脑出血 45例[J].广西医学,2010,32(4):445-446.

[3] 刘爱华,黄 炜,谭源福,等.早期微创手术治疗高血压性脑出血[J].中华急诊医学杂志,2006,15(3):249-251.