腹腔镜在输卵管性不孕症中的临床应用

刘一萍

(广西南宁市第一人民医院妇产科,南宁市 530022)

输卵管阻塞及不通畅是导致女性不孕的一大因素,腹腔镜手术具有创伤小、出血少、粘连少、恢复时间短等优势[1],已经成为治疗女性不孕首选方式。现对我院2007年 1月至2009年 1月应用腹腔镜治疗输卵管性不孕症 52例患者的治疗情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共 52例,均为我院 2007年 1月至2009年 1月治疗的输卵管性不孕症患者,年龄 22～36岁,平均(25.8±3.3)岁,不孕持续时间最短 1年,最长 6年。52例中 9例为原发不孕占 17.31%,43例为继发不孕占 82.69%。

1.2 病例选择依据 ①平素月经标准:经过对黄体中期性激素检查显示正常,在B超观察下发现排卵;②检查男方精液结果显示正常,并有正常的性生活;③经过阴超检查后判断患者不存在盆腔包块等;④结合子宫输卵管造影发现输卵管出现异常情况,如梗阻等;⑤宫内感染、宫颈管分泌物检查衣原体、支原体显示为阴性。

1.3 手术方法 应用静脉复合全麻法,以德国 STORZ电视腹腔镜作为手术的重要器材,在实际手术过程中根据需要配备相应的操作器材。确定患者的膀胱截石位,在确保人工气腹成功的情况下找出合适的位置,再根据妇科腹腔镜操作规范进行盆腹腔的探测观察。去除病灶是实施手术的最终目的,此外,还要确保盆腔的解剖能顺利完成,让输卵管处于正常状况。

1.4 手术方式 根据患者的实际情况制订了相应的手术方案,具体如下:① 44例输卵管卵巢周围粘连松解术,结合腹腔镜的情况将粘连带剪开或双(单)极电凝分解粘连束。② 33例输卵管造口术,将双腔管美蓝液通液作用于宫颈,以此来确定输卵管的阻塞部位,有利于扩大封闭的输卵管远端。可以通过钝性分离、扩张伞端、剪开盲端等方法,以促进伞端处于正常状态。使用美蓝液过程中发现异常情况,需要采取相应的措施处理,如观察到输卵管伞端出现狭窄环,需要将其剪开以促进线间断外翻缝合伞端的吸收,防止手术结束后出现二次粘连。③ 11例盆腔子宫内膜异位病灶电凝术,在腹腔镜下对特殊的内膜异位小结节或斑点采取相应的处理,如电凝。④ 19例圆韧带缩短子宫悬吊术,并且配合子宫骶韧带缝扎加固法,此法适用于发现子宫后倾后屈且圆韧带发育无异常者,1-0可吸收线 8字缝合圆韧带近子宫侧及近盆侧,并且缝扎双侧子宫骶韧带保持子宫处在正确的位置。⑤盆腔粟粒样病灶取活检 1例。⑥31例盆腔粘连比较严重的患者留置保留液(低分子右旋糖酐 100 mL加庆大霉素 8万单位加地塞米松5 mg)。

1.5 术后处理 术后及时做好预防感染的措施,具体可采取注射抗生素的方法,在术后48 h左右采取输卵管通液术,若患者状况不佳可在下次月经消失 3 d后再次通液 1～2次。

2 结 果

本组术中显示 40例盆腔粘连,其中 10例单纯粘连致输卵管扭曲,7例粘连致单侧输卵管积水,23例双侧输卵管积水;11例盆腔子宫内膜异位症,仅 1例盆腔结核。术后 28例双侧输卵管恢复了通畅,11例单侧通畅,9例双侧通而不畅,4例双侧不通。所有患者均获随访,随访时间 1～24个月,已受孕 27例(51.92%),其中正常妊娠 21例,流产 4例,宫外孕 2例。盆腔子宫内膜异位症 11例,其中 7例(63.64%)妊娠时间在术后 1～12个月,对 1例结核患者实施内科抗结核治疗后并未怀孕。术后 6个月内,受孕 15例(55.56%)中,11例(40.74%)受孕时间在术后 6～12个月,仅有 1例(3.70%)受孕时间为 12个月后。输卵管不同病变类型术后受孕情况:单纯粘连扭曲 10例,受孕 9例 (90.00%);单侧输卵管积水 7例,受孕 5例(71.43%);双侧输卵管积水 23例,受孕 6例(26.09%);子宫内膜异位症 11例,受孕 7例(63.64%);盆腔结核 1例,受孕 0例(0.00%)。

3 讨 论

近年来,盆腔急慢性炎症、子宫内膜异位症等发生率呈现上升的趋势,使得女性不孕症的发病率也随之增加[2],给女性的身体健康带来了严重的伤害,主要引起输卵管粘连而导致输卵管、卵巢发生异常,从而破坏了输卵管的正常功能[3]。子宫内膜异位能够逐渐加快各种细胞因子的作用,例如肿瘤坏死因子等,严重的可导致女性无法生育[4]。其病理主要是由于可溶性的炎性介质对于输卵管周围以及子宫内部的环境带来不利影响,损坏了女性的正常受精、早期胚胎发育,阻碍了其正常受孕,患者常会出现输卵管粘连不畅等情况。若是因盆腔子宫内膜异位症小病灶所致不孕,就能结合腹腔镜来进行诊断治疗,这对于术后妊娠率的提升很有帮助[5]。本组资料中出现 11例盆腔子宫内膜异位症,其术后妊娠率高达63.64%。本组中 1例盆腔结核患者术后一直没有怀孕,其原因可能与结核破坏输卵管黏膜纤毛,造成输卵管僵硬、蠕动受到限制,削弱了运输功能有关[6]。因此,做好特异性盆腔感染的术前诊断工作,以保证患者接受手术时能够取得较大的成功率。对没有找出明确原因导致的输卵管性不孕患者实施手术,其治疗效果常常受到病变程度、年龄等有关因素的影响。若患者只出现输卵管粘连且形态异常、远端积水不畅通,对其采取手术将取得更为理想的治疗效果[7]。

腹腔镜对不孕症不仅可直接观察输卵管、卵巢的形态改变、粘连范围及粘连程度,还可活检明确病因。其对不孕症的诊断有独特的价值[8]。腹腔镜手术与开腹手术比较,在治疗输卵管性不孕方面有很多优势,既能诊断病因也能实施治疗[9]。我院对 52例输卵管性不孕患者实施腹腔镜治疗后效果良好,体会如下:①对输卵管远端梗阻行造口术、单纯粘连分离的患者能够发挥良好的治疗效果,对于发生远、近端输卵管病变、双侧输卵管阻塞的患者,则无法实现良好的治疗;②为了防止手术后发生盆腔再粘连,在实施后位子宫术时可利用圆韧带缩短子宫悬吊术,并结合子宫骶韧带缝扎加固法,可提升妊娠率[10];③由于结核造成的不孕患者,大多因年龄较大致疗效差;④术后 6个月内受孕人数较多,之后受孕率下降,对于术后 12个月仍未孕者需采取措施协助受孕;⑤在实施手术的同时应该将伞端缺失控制在最低范围内。输卵管积水时患者的伞端结构未出现异常,当伞端附近的粘连带逐渐变成包裹时可将结缔组织分离,使得从伞部的“拾卵”作用得到发挥,而输卵管远端梗阻时伞端粘连于同侧卵巢上,能够顺利地找到伞端结构;⑥在手术中预防粘连是重点。

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