单孔胃镜处理上消化道异物387例临床分析

廖嘉忠 黄培宁 彭乃宝

(广西百色市人民医院消化内科,百色市 533000)

目的 探讨单孔胃镜在处理上消化道异物中的作用。方法 根据异物的形状和特点、所处上消化道位置及与邻近器官的关系、患者情况等综合考量,选取适当的器械和方法,经单孔胃镜对异物进行取出处理。结果 387例患者经急诊胃镜检查发现 412件异物,顺利取出异物 403件,9例未能取出异物转胸外科手术,胃镜取出异物成功率 97.67%,并发症主要为食管黏膜损伤、渗血等,未发现胃镜取异物相关的严重并发症。结论 经单孔胃镜选取适当的器械和方法取异物,方法简便快捷,安全有效,病人痛苦小,经济负担轻,并发症少,成功率高,为处理上消化道异物的首选方法,值得临床推广应用。

急诊;胃镜;上消化道;异物

上消化道异物是急诊胃镜的常见原因,仅次于消化道出血,若处理不当,可致严重并发症。由于其具有常见性及潜在的危险性,临床医生很有必要了解其临床特点及处理方法。以往是口服某些食物促使异物自然排出,或紧急行外科手术取出异物,存在危险性大、并发症多、患者痛苦大、经济负担重等缺点。随着内镜技术的发展及普及,经胃镜取异物效果好,减轻了患者痛苦及经济负担。我院 1990年 1月至 2009年 10月经单孔胃镜诊断处理上消化道异物387例,其中 378例异物被成功取出,且未发生明显并发症,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析近 20年来因吞服异物到我院内镜室诊治的 387例患者临床资料,其中男 169例,女 218例,年龄 2～75岁,中位年龄 41.6岁。其中 0～15岁 13例,16～45岁 184例,46～60岁 129例,61～75岁 61例。 387例患者均有明确吞入异物史。吞入异物的原因有:①误吞入 23例(5.94%),多为儿童吞入硬币和玩具;②故意吞入 82例(21.19%),绝大多数为在押罪犯或逃避拘押者,另有打赌者和精神病患者;③进食时骨质嵌顿者 228例(58.91%);④食物团块梗阻者 21例(5.43%);⑤胃石症 33例(8.53%)。

1.2 异物取出方法

1.2.1 术前准备 术前详细了解患者症状、吞入异物的时间、种类、形态、大小及数量。所有患者先行急诊颈、胸、腹部X线透视及摄片检查,必要时行泛影葡胺造影,以确定异物的位置、大小、形态、数量及与邻近器官的关系,排除明显的消化道穿孔后才行胃镜检查以利操作安全。若X线检查明确异物位于十二指肠降段以上者可行胃镜诊治;对 X线检查阴性者直接行胃镜检查,若在十二指肠降段以上发现异物者行异物取出术。食管和咽喉部异物急诊钳取,胃内异物已进食量较多的禁食 6～8 h后钳取。术前应向患者或家属说明上消化道异物可能造成的危险性,以取得理解,并签知情同意书后方可行胃镜钳取术。

1.2.2 术前用药 成人及能配合的大龄儿童按常规胃镜检查做准备,术前 5～10 min含服盐酸丁卡因胶浆,酌情使用镇静解痉剂;配合困难者及婴幼儿可用全麻,术中监测心电图、血氧饱和度。

1.2.3 器械准备 10岁以下儿童选用儿童专用垫口圈,10岁以上者应用成人垫口圈。所用内镜为Olympus GIF-XQ20、GIFPQ20纤维胃镜或 Olympus GIF-V、GIF-H260、GIF-Q150型电子胃镜。钳取异物的器械依异物形状、大小、性质而定,可选用普通活检钳、异物钳、鼠齿钳、三爪钳、圈套器,另外为保护消化道黏膜可选用透明帽、自制的橡胶小口袋或胃镜前端保护套,其制作方法为:将医用橡胶手套沿大拇指指根斜面剪下,指尖部剪一小孔,镜身前端从指尖部小孔穿出,用手术缝线将指尖部固定于距镜头前端 1 cm处。

1.2.4 操作方法 患者取左侧屈膝位,置好垫口圈,按一般胃镜检查进镜,检查范围包括咽部、食管、胃、十二指肠球部及降部。根据X线和(或)泛影葡胺造影检查发现可疑位置,并结合患者和(或)家属的主诉,拟定异物可能存在的位置,重点观察,仔细寻找异物,同时观察上消化道有无损伤。发现异物后,停止进镜。术中注意送气、注水、吸引相结合,保持视野清晰,防止病人因注气过度出现腹胀、呃逆而致精神紧张,影响操作。在胃镜直视下调整位置,减少对黏膜的损伤;对胃腔内异物应尽量吸除胃腔内液体,使异物清晰显露。评估异物的形状大小以选用适当器械抓取,边缘锐利及薄片状圆形异物可用普通活检钳或异物钳试取;球形异物用自制的橡胶小口袋试取;长条形棒状异物以及食物团、胃石等用异物钳或圈套器试取;对其他复杂性异物根据情况采用相应的器械。抓取异物的部位要本着圆钝面位于口侧而尖锐部位于远侧的原则,手法要轻柔,全过程遵守循腔进镜退镜原则。

1.3 术后处理 术后若食管、胃黏膜无损伤或仅轻度擦伤者禁食 1 h后可饮水和进食半流质;食管黏膜撕裂并出血及胃黏膜损伤出血者给予局部喷洒凝血酶 500～1 000 U稀释液止血,并禁食及输液治疗,待胸腹部疼痛等症状改善后进食流质,逐渐过度到常规饮食。若采用全麻取异物,按全麻术后常规处理。

2 结 果

2.1 异物所在部位 本组 387例经急诊胃镜检查发现 412件异物。异物潴留的位置位于食管 293例(75.71%),其中食管上段 214例,占总病例数的 55.30%,食管中段和食管下段分别为 61例(15.76%)和 18例(4.65%),余部位依次为胃 43例,食管胃吻合口 25例,咽部 23例及十二指肠 3例。

2.2 取出异物的种类 本组 378例经急诊胃镜取出异物总件数为 403件,其中 7例发现 2件或以上异物,以胃石为主有 4例,其次为钢钉 2例和玻璃碎片 1例。异物的种类较多,以鱼骨居多有 170例(43.93.%),余依次为鸡、鸭、猪骨头 58例(14.99%);胃石 33例 (8.53%);硬币和玩具等 23例(5.94%);较大肉团、水果核或水果块 21例(5.43%);金属物82例(21.19%),少见的有义齿、剃须刀片、打火机、瓶盖、指甲剪、小剪刀、修眉钳、食管金属网状支架、钥匙等。

2.3 异物取出成功率及并发症 吞服异物的患者常有明显不适,如异物感、吞咽困难、咽下疼痛、呛咳、腹胀、腹痛等,因此多数患者在吞入异物 12h内到医院就诊。本组 387例经急诊胃镜处理,其中 378例顺利取出异物 403件,成功率 97.67%。并发症主要为食管黏膜损伤、渗血等,未发现胃镜取异物相关的严重并发症,如穿孔、出血等。另有 9例未能取出异物转胸外科手术,其中患者为逃避拘押且不配合操作者 2例,吞服双刃刀片嵌顿于食管 2例,义齿嵌顿于食管 2例,较大且不规则玻璃碎片嵌顿于食管者 1例,食管金属网状支架严重破损脱落胃内者 1例,食管中上段鱼骨、两端插入食管壁、前壁插入较深、疑累及主动脉者 1例。

3 讨 论

上消化道异物十分常见,也是病人急诊就诊的原因之一[1],是指各种原因造成的非自身所固有的物质潴留于上消化道内,多数情况下为误吞,故意吞入者大多为精神病患者或犯人。尽管大部分上消化道异物并不导致严重的临床事件,但是美国每年仍有约 1 500例患者死于该类事件[2]。对上消化道异物应建立异物吞进就有可能取出的理念。因此,在处理上应采取积极的态度。国外胃镜治疗成功率高达98.8%,国内胃镜取出异物的成功率在 94%～96.67%[3,4],本组成功率97.67%。本组资料提示,只要操作手法得当,助手配合默契,器械选择合适,单孔胃镜取异物同样能够取得较高的成功率。

3.1 上消化道异物的临床特点 吞服异物后即可感到嵌顿或停留部位的不适、疼痛,在做吞咽动作时尤为明显,有持续性异物感或血性唾液、进食哽噎。异物对人体的影响主要取决于异物的性质、有无毒性、形状、大小、异物滞留的部位及时间。小而光滑的异物可不产生任何症状,都可经胃肠道顺利排出体外,而较大的锐利异物可引起梗阻,损伤消化道黏膜,甚至导致出血、穿孔、急性腹膜炎。异物的种类因年龄不同各有特点。儿童好奇心强,吞入多为玩具、硬币等。本组青壮年患者占多数,绝大多数为进食时不慎吞入鱼骨、鸡骨、鸭骨、猪骨等嵌顿于食管,尤以食管上段为主,究其原因,可能与下列因素有关:①我院为西南综合性三甲医院,患者主要以成人为主,儿童所占的比例较低;②南方人有喜欢吃鱼、鸡、鸭肉等习惯,同时烹调及进食方式也与国外存在较大的差别;③误吞鱼骨、骨头者的异物感、吞咽困难、疼痛等症状较为突出,而且这些异物较难自行通过上消化道,迫使患者到医院就诊。④食管是消化道中最狭窄的部分,三个生理性狭窄使异物更易潴留[5]。故意吞入者多为在押罪犯或逃避拘押者,另有打赌者,此类异物种类多样,多为锋利器物(如玻璃、刀片等)和巨大异物,取出较困难。老年患者大多合并有食管狭窄等等基础病变,发生食物梗阻的几率较大。

3.2 经胃镜取异物的适应证及禁忌证 经胃镜取上消化道异物,主要依据病史、临床表现、内镜及X线检查情况综合考量,判断有无经胃镜取异物的适应证。若异物位于十二指肠降段以下或尖锐异物,估计可能已全部或部分穿透消化道管壁,刺入壁外组织或器官时,应视为经内镜取异物的禁忌证。其他情况下,凡自然排出有困难的上消化道异物,特别是锐利异物及有毒异物,绝大多数均可经胃镜取出。对尖锐、体积较大、形态复杂的异物,首先要有试取的信念。术前及术中仔细分析、思考,选择现有的辅助器械,采取适当的保护措施,随时调整操作技巧,大多可成功取出。本组成功率97.67%。

3.3 术前准备及手术时机的选择 详细询问病史,明确异物吞入的时间、形状、性质及数目,行颈、胸、腹部 X线透视及摄片检查,必要时行泛影葡胺造影,切勿行吞钡检查,以免增加患者误吸的危险,且钡剂覆盖在异物上及消化道管腔黏膜表面,影响内镜检查视野,延误取异物时机。取异物前要做好充分的准备,备好各种取异物器械,在体外做好相同或类似的异物模拟试取,通过演练来判断取出方案的可行性[2]。对咽部及食管异物应及早取出。若超过一周应谨慎进行,否则易出现穿孔、大出血。若胃内有异物且已进食,应在禁食 6～8h后钳取。胃内异物滞留时间可适当延长,但时间愈长,出现嵌入胃壁的可能愈大。若异物扎入食管靠近主动脉弓附近应谨慎进行。

3.4 经内镜取异物的技巧 经单孔胃镜取上消化道异物的难度主要在于异物边缘锋利、体积大、特别长、嵌顿于食管及患者的不配合,处理不当易造成腔壁和黏膜的损伤、出血、甚至穿孔。本组患者中绝大多数异物经急诊胃镜取出,方法简单可靠,但术中应仔细观察,动作轻柔果断,注意技巧。一般的处理原则是根据异物的形状特点、所处位置及与邻近器官的关系、器械条件、患者情况等综合考虑,选择适当的器械,采取不同方法取异物。夹取异物时,力求牢固,但不可因而损坏器械。常选择如金属异物之边缘、义齿之钢丝、异物之孔眼或沟槽等处作为特定的支撑点夹紧夹牢,长条异物应套住一端,并让尖锐端向下,异物长轴与管腔纵轴一致,并使异物尽量靠近镜头,不留间隙,由术者左手将取异物器械固定于胃镜手柄上,持续大量注气使胃镜所通过部位扩张,同时右手缓慢匀速顺势退镜,尤其经过管腔狭窄部或拐角时,宜更缓慢,夹紧异物并保持适当的牵拉力,待其松弛开放时及时顺势退出,退至咽部时,助手应将病人头部后仰,使咽喉部与咽部成一直线,以利异物取出,也是防止异物脱落、避免损伤的关键;对边缘锋利异物,要根据情况应用胃镜外套管、透明帽、自制的内镜前端保护套包裹锋利异物,将锋利异物的边缘与黏膜隔离,尽量减少其对管腔及黏膜的损伤,且有润滑作用,有助于取出异物;对于胃石要用异物钳将其光滑的表面大部分咬除,再通过活检孔向胃腔内注入 200mL 5%碳酸氢钠液,让其与胃石表面反应,胃石变松软后用圈套器分次套扎碎成数小块,再口服碳酸氢钠液及导泻药促进其溶解排出;对于尖锐异物嵌顿于食管时,勿盲目外拉,应先将刺入管壁部退出,使尖端离开黏膜组织,再行拉出,必要时可先将尖锐异物推入胃内,调整方向,采取保护措施后取出,若两端尖锐异物均刺入食管壁,处置不当极易引起出血、穿孔等严重并发症,钳取前应就异物刺入的深度作充分的评估。目前治疗嵌顿性食管异物的方法主要有球囊扩张法、结扎器套管法、双胃镜法、内镜激光照射汽化切断法、穿线钳取法[6～10]。这些方法是通过扩张食管腔或激光照射汽化切断、利用丝线对异物近端的拉力,使刺入食管壁的异物与黏膜脱离后取出。我们采用调节胃镜大旋钮及旋转镜身使其先端部抵住异物一侧的食管壁,轻轻向前推入镜身,向外按压管壁扩张食管,使刺入黏膜异物的一端游离出来,然后夹住游离端向前或向后慢慢拔出另一端,继而钳出异物。本组 172例此类异物用此方法而不用辅助器械扩张食管即安全取出异物。对于不能很好配合治疗者,如小儿患者、在押罪犯或逃避拘押者,需做好思想工作,争取患者主动配合,大多可以顺利完成治疗。遇到很难配合者或难度高、风险大的异物时,需在静脉麻醉下操作。

总之,上消化道异物若不能经消化道排出、易损伤消化道或有毒等均应据实际情况采取适当的器械和方法争取经胃镜取出。该方法简便快捷,安全有效,病人痛苦小,经济负担轻,并发症少,成功率高,不失为处理上消化道异物的首选方法。随着取异物的器械进一步开发及无痛胃镜的普及,经胃镜上消化道异物取出的成功率,特别是特殊患者、特殊异物的取出成功率将进一步提高。

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