国外执业医师监管与考评文献的情报学分析

张红丽，刘 岩

（山东省医药卫生科技信息研究所，山东 济南 250062）

执业医师是医疗机构医疗行为的具体实施者，是提高医疗服务质量、保障公众及时方便获取优质医疗服务的关键行为人。欧美等西方国家对执业医师的监督管理和考核评价已有上百年历史，充分借鉴国外执业医师监管与考评方面的成功经验与做法，对减少我们重复实践探索、避免重走国外同行的弯路、加快我国执业医师监管与考评的现代化步伐具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究方法

本研究采取文献回顾及情报学分析的方法，收集、整理并分析国外关于执业医师监管与考评方面的文献信息，并进行概括和总结。

1.2 技术路线

1.预检文献，确定检索策略；2.检索数据库，收集文献；3.剔除不相关文献，保证文献的相关；4.确定文献，查阅全文收集相关信息；5.根据内容进行情报分析并提炼；6.结合相关知识，对文献分析结果进行科学合理的概括。

1.3 检索策略

利用PUBMED、Medline光盘及EMCC等外文文献数据库，采用以下检索策略：“Physician*” and (“organiz*”or“administ*”or“supervis*”or“govern*”or“evaluat*”or“performance”or“examin*” or “manage*”or“beh-avior”)，收集到相关文献4367篇；经文献去重、主题相关筛选，最终确定102篇文献为研究对象。

2 国外执业医师监管考评的情报分析结果

2.1 执业医师的监管组织

专业组织在医师管理中发挥了重要作用。文献资料显示，国外行业协会或专业学术组织如医师协会、医师专业援助委员会、医师工会、病案管理协会、医师心理支持与监督小组、医师工作小组等在医师管理中起了重要作用。2001年英国成立的国家临床评估局(National Clinical Assessment Authority)[1]，在医师监管方面更多地承担了一些管理和评价职能，其工作模式、监管内容、工作成效等多个方面都有可借鉴之处。

2.2 执业医师监管方式

2.2.1 参与式风险管理

将医生纳入到风险管理实践中，能够提高管理效能与医师的风险意识，督促医师遵循实践指南。在澳大利亚，参与式风险管理主要通过医生间交流、病人与医师的交流、不良医疗结果的管理、治疗安排、诊断处方/治疗这六个环节进行[2]。

2.2.2 激励式管理

激励可以划分为三种类型：一是精神激励，如专业、使命感等；二是社会精神激励，如荣誉授予、工作环境改善等；三是经济激励，如薪水、奖金等。医师表现受这三种激励的共同影响而不是仅受单一激励的影响。其中物质与经济奖励对招募新人更有影响，而社会精神奖励对挽留人才、减少人才流失影响更大。

2.2.3 自我管理

文献资料显示，医师的自我管理是一个比奖励制度更强有力的激励措施。一份初级保健医师的调查研究结果证明，既往采用的奖励制度在分配和形成的工作氛围上有一定的缺陷，权力下放的自我管理更具有强大动力[3]。

2.3 执业医师监督管理的内容

2.3.1 医师诊疗质量的管理

（1）临床决策的控制管理：双医师定期审查病例是改变大多数执业医师不例行检查自己结论习惯的有效控制措施[4]。“晨间报告”对于全科医生而言，也是能够获得各种条件下的诊疗管理的相关信息，并能促进全科医师和住院医师加强沟通的一种有效方式。（2）诊断检查项目的控制：医生开的诊断检查项目现在日益增多，但是很多检查根据既定的、循证的规则来看并非是必要的。对其进行干预的策略包括以下元素：医生个人反馈报告（其中包括与同事进行比较的信息）、国家循证医学指南、全面质量管理小组（提高质量为主旨）的例会等。（3）循证医学干预：对参与循证医学干预的医师而言，均认为这种干预是一种实用的方法。循证医学的干预活动给医疗实践提出了更科学的建议，促进了当事人与其他专家的互动。

2.3.2 医师工作效率的管理

医师工作效率的提高可以采用以下措施：减少不必要的官僚作风，合理的配给医疗管理资源，提高医生在资源管理中的参与，增强激励机制，确定和建立评价基层医疗产出的标准，以及通过一个由公共卫生管理机关主办的医疗培训的鼓励政策等[5]。

2.3.3 医师道德伦理的管理

在这方面主要有企业建议的管理准则和医学专家建议的管理准则。医疗技术协会(Adva Med)的创建是为了指导医师的伦理互动，建立联合卫生人类服务总检察署，促进医疗设备行业的道德与法律的结合。美国骨外科学会(AAOS)于2006年5月起草了专业标准的建议，建议应采取强制性最低标准。此将有助于建立道德伦理管理的医师行业关系。

2.3.4 医师负性行为的管理

负性行为亦称破坏性行为，通常包括煽动、破坏、挑衅等。它能够引起紧张、焦虑、沮丧和愤怒，阻碍交流和协作，导致本可避免的医疗失误和其他问题。卫生部门需知道其重要性，很好的调查了解其原因，组织有针对性的教育和培训计划，减少负性行为发生的可能性。同时应制定适当的政策、标准和程序来有效地处理这个问题，提高规范行为的标准，提高医护队伍沟通的整体效能[6]。

2.3.5 医师工作压力与工作满意度的管理

有监督和心理洞察能力的医师支援小组，为减轻医疗工作的负担和预防失落感及医生损害提供了一个简单而有力的帮助。德国的研究证实，继续学习机会、职业安全感、行政管理范围、同事间关系以及能否获得专业技术等是影响医师工作满意度的因素。在美国职业安全感、财政奖励、与同事的互动交流与合作关系管理等是影响整体工作满意度的重要指标[7]。

2.3.6 医师双重执业的政策和监管

国际上关于双重执业的监管办法存在较大差异。许多国家允许医师双重执业，但会有不同的规定防止或减轻其可能产生的不利后果。由于政府追求的往往是最大服务质量，因此医师双重执业一方面可以通过政府干预限制，另一方面也可由私营医疗机构提供同类同质的服务来加以影响。奥地利和意大利已经在实行这种办法。而英、法等国则实行双重执业医师双重工作所得最大收益设限制。另外为公共部门的医师提供更高的薪金、津贴或其他福利待遇或许可以阻碍双重执业，葡萄牙和西班牙都选择这种方式应对双重执业。而德国和爱尔兰则使用允许医师可在公共部门进行某些私人执业的方法应对双重执业[8]。

2.3.7 医师年龄、性别的管理

（1）有认知障碍的老年医师的管理：在医护标准中，应对有认知障碍的医师做与年龄有关的检查，并严格规范对他们所发生医疗失误后的评估。最终决定医师是否能继续他们的事业的因素是能力，而不是因为年龄而强迫退休[9]；（2）要有针对女医师的管理计划；（3）妇女和少数民族在医疗管理中代表性不足，对此要予以鼓励和支持。这也必然会对医疗管理中妇女与少数民族的管理有一定影响。

2.3.8 医师继续教育与职业发展管理

（1）医生业务培训的管理：由选定的监督员对学员的临床和学习表现进行检查并认证，监督员的报告每半年一次提交给医学专科学院、研究生医学研究院或卫生部和培训委员会等各个机构[10]。（2）可持续职业发展管理：可持续职业发展(CPD)在英国已经形成了独立的、备受医生关注的领域，它对个人和组织都有重要意义。可持续执业发展主要是通过继续教育的形式来完成的[11]。（3）医生职业生涯的管理：由于医生的工作压力容易导致工作倦怠，因此组织管理部门应考虑建立减少医生倦怠情绪的组织环境。在塑造医生职业生涯中，管理者需要考虑包括新医师雇员加入该组织、生产力指标、对安全问题的回应、行政和政策问题、多样性和成长机会等在内的关键问题[12]。

2.4 执业医师考核评价的方法[13～14]

2.4.1 医师自我评估

主要包括临床实践能力，如诊断检查、治疗方案、管理复杂医疗问题的患者等；病人的社会心理学如疾病心理学等方面的管理；人文与医患沟通，如沟通的有效性与尊重病人的权利；个人职业发展的自我管理等。根据调查结果显示，医生准确地进行自我评价的能力有限，现在对医生的职业发展和能力评估可能需要更多的依靠外部评价。

2.4.2 病人评估

主要包括人文、沟通、病人满意度、投诉等方面。采用病人反馈的方法有个前提，即病人能判断人际关怀等方面的质量，而且所用的评估技术能准确获得病人的意见。尽管病人和医生对于治疗的质量有不同的观点，但是没有谁比病人更适合去评价人际关怀的表现。

2.4.3 医疗同行/同事/咨询医师评估

与医师自我评估方面相同。但医生对自己或自己的同事表现的评估在实际表现上代表性不够好，因此同行评价作为绩效评估通常是不可靠的。

2.4.4 非医疗工作者评估

非医疗工作者包括人文、沟通、团队合作以及医疗行业外的有关人员所做出的对医师工作的评估评价。

2.5 执业医师考核评价的内容

2.5.1 医师专业技能评估

医师专业技能评估是指一系列直接或间接的对医师临床诊断治疗技术和能力的考核措施。通过系统和标准化的分析有助于医师综合能力的评估，但它们只能作为评估的一部分。随着培训和临床实践的深入，医师的理论和实践技能都变得更加多样化。就目前而言还没有一种方法可以对医师临床技能的高风险进行评估[15]。

2.5.2 医师的业绩评估

包括生产率、相对价值、费用、收治人数/工作时数等方面的定性与定量评价[16]。

2.5.3 医师人文素质的评估

人文素质的指标表现在人性博爱、人道行为与人道医师。人道的医师有四个独特的品质特征：技术能力、仁慈的态度、人文理念知识、人文的行为。医生的人文素质评价还必须包括态度、知识和行为等形式的测试。测试医师某一人文特征具备，并不能确保其他领域的能力和知情同意要求的知识之具备，如不能保证具备与病人有效讨论问题的能力一样。管理者强调人道医师的培养，重在提升医师在临床上的人文和沟通技巧[17]。

3 研究小结

临床医师监管大多依靠行业协会或专业学术组织。国外的专业组织如医师协会、病案管理协会、医师协助委员会，以及英国国家临床评估局等，在执业医师的监督管理中发挥了重要的作用，有许多值得我们学习之处。

临床执业医师监管的内容涉及到专业组织、参与方式、激励管理、质量控制、伦理道德、工作压力与满意度、技能与人文培训管理等多个方面。针对医师的薪酬激励，是激励式管理文献中讨论较多的一种管理策略。医疗质量控制管理研究中亦涉及到执业医师的多个方面。此外，医师的道德伦理管理、医师工作压力与满意度管理因其有显著成效，已日益成为医师监管的重要研究领域。

发达国家对执业医师拥有较系统、规范的监管体系，研究文献丰富；但他们各自采用的标准和内容各不相同，以致于所采用的监管考评方法也因国情不同而异。我国医师监管考评工作，应从本国国情出发，借鉴国外优秀经验，探索我国执业医师监管考评的创新之路。

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