西部某地级市社区卫生服务体系建设的情况分析

2010-03-20苏健婷傅鸿鹏何永洁张丽芳张艳春杨洪伟

卫生软科学 2010年4期

苏健婷，傅鸿鹏，何永洁，张丽芳，张艳春，杨洪伟

（1.首都医科大学卫生管理与教育学院，北京 100069；2.卫生部卫生经济研究所，北京 100191；3.北京市社区卫生协会，北京 100045）

2007年8月，全国社区卫生服务体系建设重点联系城市工作正式启动。重点联系城市在政策制度体系建设、社区卫生服务网络体系建设、政府财政投入、社区卫生人才队伍建设、社区卫生服务功能完善、社区卫生服务运行机制改革及应对突发公共卫生事件能力7个方面积极探索并均取得了显著地成效，为推动全国社区卫生服务发展起到了示范作用。然而，在社区卫生工作快速发展的同时，一些问题和困难也在不断的暴露出来。

为深入了解西部地区社区卫生服务体系建设工作进展情况，总结经验、研讨问题、寻求对策，全国社区卫生服务体系建设重点联系城市工作指导组专家对西部某重点联系城市Y市进行了调研。期间，共组织座谈会3场、考察社区卫生服务机构3个，拦截调查社区居民30人次，获取了大量的一手资料。现将考察结果分析如下：

1 基本情况

Y市是西部某省第一大城市，是我国重要的工业基地，也是该省最大的工业城市。截至2008年，该市全市总面积2.78万平方公里，其中市辖区面积为1177平方公里；常住人口253.2万，其中城市人口192.2万人，城镇就业人员98.6万人，失业登记率为3.87%。近年来，Y市全力推进工业化、城镇化、信息化进程，实现了国民经济的跨越式发展，综合实力位居中国百强市中上等水平，先后荣获联合国“人居奖”、“国家园林城市”等称号，经济社会各项事业取得了很大的成就。

2008年末，全市各类卫生机构302个，床位9846张。其中，医院72个，床位8217张。全市有专业卫生技术人员1.15万人，其中，执业医师4801人，执业助理医师 534人，注册护士 4078人；卫技人员比例为80.09%。按常住人口计算，全市平均每千人口床位4.14张，千人口卫技人员5.78人，均高于全国平均水平[1]。

Y市从1998年开展社区卫生服务试点工作，逐步在规范化小区推行。通过因地制宜、充分发掘利用现有卫生资源，积极鼓励企业发展医院，初步形成了以政府主导、企业医院举办为主的社区卫生服务网络。2007年该市被纳入全国社区卫生服务体系建设重点联系城市。截至2009年6月，全市共建成社区卫生服务机构189个；社区卫生服务中心45个，社区卫生服务站144个。其中，市区两级政府举办机构112个，占59.26%；企业医院举办及企业卫生所转型的有77个，占40.74%。业务用房总面积 8.28万平方米，覆盖 98.05%的城镇人口，达188.45万人。目前，该市社区卫生服务网络已初步建立,形成了以社区卫生服务中心为主体、站为补充，与医院双向转诊，条块结合、以块为主的“15分钟健康服务圈”。

2 社区卫生服务体系建设情况

2.1 整合现有资源，快速推进服务网络建设

依据《2007～2010年Y市城市社区卫生服务机构设置发展规划》，该市利用现有资源，依托医院卫生资源发展社区卫生。通过提供业务用房、配备设备、经费补助、落实社区公共卫生服务经费、统一形象建设等方式，市、区两级财政和企业医院加大投入力度，初步构建起了社区卫生服务网络。

2.2 开展试点改革，探索社区卫生服务新模式

2008年Y市先后进行了收支两条线、药品零利润销售、药品集中招标采购和统一配送试点工作，进一步健全了社区卫生服务发展的运行机制和管理体制。积极推行双向转诊，开展了大中型医疗服务机构对口支援和千名医师进社区活动，逐步将康复、护理、预防保健等服务功能下沉到社区，建立了分级医疗和双向转诊制度，逐步完善分工协作机制。为加强统一管理，在全省率先成立社区卫生服务管理中心，加强绩效管理，并积极推进全市统一的信息化平台建设。同时，逐步推行“中心、站一体化”管理模式，试行社区卫生服务中心对社区卫生服务站统一业务指导、统一考核和管理的管理模式。

2.3 深化内涵建设，提升服务能力

加强人才队伍建设，建立了全科医学培训中心、全科医学临床培训基地和社区培训基地，实施全科培训。2008年，举办全科医学社区卫生服务培训班8期，培训社区卫生医务人员2055人次，提升了社区卫生服务机构的技术力量。同时，突出特色服务制定了《关于在城市社区卫生服务中充分发挥民族医药作用的实施意见》和《Y市民族医药特色社区卫生服务中心（站）建设及评估标准》，实施民族医药进社区。目前全市85%的社区卫生服务机构具备民族医药服务条件。并且积极转变服务模式，服务重点转向为居民提供基本医疗服务和公共服务的健康运行状态。强化慢性病管理和控制，截至2008年底，全市慢病管理率达78.26%。实行主动上门服务和“惠民政策”，提高居民对社区卫生服务的认可度和满意度，社区居民满意度由2007年的68.45%上升到2008年的86.17%。

3 存在的问题

3.1 国企办社区优势和劣势并存

Y市大型国企比较多，企业卫生资源比较丰富，依托现有的各类资源举办社区卫生机构是必然选择。

企业办社区主要优点体现在三个方面[2～3]：一是企业管理的规范性程度通常高于事业单位，社区卫生机构内部沿用企业管理方式开展管理，管理规范程度相对较高。二是由于劳动保护的需要以及在工作隶属关系上存在一定的关联，国企社区机构对其内部职工保持一定的公益性。如本企业职工可以先治疗后收费，甚至可以在一定程度上拖欠费用。三是国企社区卫生机构落实政府行政管理要求的程度较高。国企仍在广义的政府体系之内，对其责任的追究可一直上溯到相关政府部门，因此国企医院对各类法律法规及政府行政规定的落实比较及时到位。

但国企办社区存在一定的局限性：首先，国企医院的公益性相对较弱[4]。原因在于，国企的职能主要是创造价值，实现国有资产的积累。在经济上，国企追求的是收支平衡，对社区卫生机构的运行经费投入较少。Y市国企办社区的投入主要为房屋建筑等硬件建设，其主要目的是为企业运转提供保障。第二，部分企业由于财力有限，内部公益性较难保证。调查发现，部分国企经营困难，随着政府对社区卫生机构的投入增加，企业对其投入却不断下降。第三，国企社区卫生机构人员观念的转变存在一定困难。一些国企厂矿卫生所，卫生人员专业素质不高，仍存在大锅饭意识，对于社区卫生工作较大的任务量不适应。由于机构整体收入由上级企业控制，部分企业卫生所对社区卫生服务存在排斥态度。第四，国企办医存在一定的不稳定性。国企在市场环境中存在破产倒闭的可能，现在赢利的企业在将来可能会亏损，因而，其举办的社区卫生机构存在较大的经济风险，为落实功能带来了一定的隐患。我国自上世纪末开展建立现代企业制度，一直致力于消除企业办医的社会现象，企业与医院逐步剥离是国家的总体政策导向，国企医院办社区处在这一大环境之中，前景仍不明朗。

3.2 机制改革有所试点但尚未深入

由于管理体制没有理顺，Y市社区卫生运行机制改革进展缓慢，总体上尚有待深入。首先，药品零差率政策虽然开展较早，市政府预算了200万元的以奖代补经费，补偿给参与实施改革的机构。但覆盖药品相对较少，只覆盖了50种药品，且这些药品原利润率相对较低，对医院收入影响不大。例如，调查中的某社区中心，2008年共让利6万余元，按平均日门诊量约70～80人计，相当于次均让利2元。而Y市人均门诊费用约100元，让利幅度仅占次均门诊费用的2%左右，如此微薄的让利对于患者基本没有实际意义。

其次，医疗保障制度与社区卫生服务体系的衔接存在一定的问题。主要表现为：一是硬件衔接费用较高，医保接入成本约2～3万元；二是在报销补偿等具体政策上难以体现倾斜政策，社区机构与二级医院报销比例差距为4%；三是在医院办社区的局面下，医保对社区机构的倾斜本身似乎没有意义。调查中，医保部门负责人甚至不了解门诊统筹的概念，也没有谈论该部门进一步的打算。

再次，收支两条线政策是上级医院对所属社区卫生机构的两条线，对于没有独立法人资格的社区卫生机构来说，收入全部上缴是必然的选择，这种收支两条线方法与政策实质有较大区别。

此外，在双向转诊制度方面，仅为医院和该院所办社区机构之间的转诊，本质上属于院内管理行为，同社区卫生服务体系与医院两级卫生服务体系之间的转诊机制存在较大差别。

3.3 社区卫生工作力度仍有待加强

首先，当地政府的政策导向直接影响社区卫生服务体系建设。Y市政府在社区卫生机构编制管理方案中指出，以政府购买为方式，开展社区卫生服务。整体导向上对于社区卫生服务体系的长期发展具有不利影响。

第二，社区卫生体系建设工作在策略上存在急于求成的现象。以社区卫生宣传为例，过于重视宣传理念和目标，多数的宣传以“六位一体”、“公共卫生”、“社区卫生服务”等专业名词为主，这些概念对于普通居民来说过于抽象，不易理解。在目前情况下，不如以通俗易懂的方式，宣传可以在社区接受的服务项目，如疫苗注射、康复设备、健康检查等项目，促进居民对服务的利用，先落实社区卫生服务功能，再逐步推广社区卫生服务的理念。

第三，部分区县投入力度不够，甚至在转拨上级财政的业务经费上也存在问题。社区卫生机构基础设施和硬件设备老化、陈旧等现象在部分区县仍比较普遍。一些区县政府对社区卫生服务的投入仅限于提供办公用房，而人员工资、仪器设备等方面均无投入。

4 相关政策建议

4.1 关于体系建设问题

针对Y市国企办社区的优势和劣势，提出以下两点思路：

一是社区卫生服务中心整体剥离或转型[3]。这是目前国内比较常见的方式。这一方式面临的主要困难是冗余人员和固定资产的处置问题。由于历史遗留问题较多，且企业福利等利益相关因素的存在，赢利企业所办的社区中心，并不愿意被剥离，因此该思路可能会较难开展。

二是保持现有企业办社区的局面，建立社区卫生服务中心二级法人地位，确保社区卫生机构在账户、人员、业务开展等方面的相对独立性[4]。这一方法理论可行，但国内尚无先例，需要政策的突破，且效果可能仍然不是非常明显。预计该类社区机构的执行能力将会得到一定程度的强化，但工作的主动性和创造性仍不足。

4.2 关于运行机制改革问题

Y市目前虽在一定程度上开展了运行机制改革，但总体上有待进一步深化。在药品零差率政策上，应进一步扩大覆盖药品品种，提高让利幅度，让百姓切实受惠。在医保与社区衔接的政策上，加强各部门之间的沟通与协商，减免医保接入成本，拉开社区与二级医院的起付线、报销比例。

以企业办社区、医院办社区为主的社区卫生服务管理体制是制约运行机制改革的首要原因[5]。只有建立了合理、完善的社区卫生服务管理体系，保证了社区卫生服务机构相对的独立性，才有有效开展运行机制改革的可能。目前在我国大中城市社区为卫生服务体系建设中，运行机制改革已经取得了一定的经验和成效，可供该市进一步实行改革加以借鉴。