基本医疗卫生的公共产品属性与供给干预研究

孙 婧

(东南大学人文学院，江苏 南京 210096)

1 基本医疗卫生的公共产品属性

1.1 维护社会公平是基本医疗卫生成为公共产品的伦理要求

生存权是公民最基本的权利，是社会起点公平的保障；健康权是生存权的重要内容，将基本医疗卫生纳入公共产品范畴成为政府不可推卸的责任。约翰·罗尔斯认为：社会选择必须是公平的，我们并不要求收入和资源（包括卫生保健）分配的完全平等，但是，只有生活最差的人的状况能有所改善，对平等的偏离才是可以容忍的。舍曼·富兰德则指出：即便能准确地确定卫生保健的有效分配，我们可能仍会发现社会上许多人对这个结果感到不满，我们需要考虑效率以外的因素，比如公平[1]。基本医疗卫生是一种特殊的产品，它对于达到并保持机会均等至关重要，应以公民的需要而非需求为基础进行分配[2]。当然，这种需要是最小需要，仅以能够维持公民的基本健康为目标。基本医疗卫生公共产品的供给倚赖政府介入，即政府为维持社会公平和正义，需要出面向公众提供均等化的基本医疗卫生公共服务。

1.2 纠正市场失灵是基本医疗卫生成为公共产品的经济学依据

市场失灵，诸如外部性、公共产品供给不足、信息不对称及垄断等问题在基本医疗卫生领域均有体现。基本医疗卫生带有明显的正外部性，例如预防接种不仅可以减小或消除个体自己患病的可能性，也降低了将疾病传染给他人的风险；常见病的诊治不仅可以帮助个体恢复机体的正常机能，还有助于增加社会的经济产出。由于基本医疗卫生的社会边际收益大于个人边际收益，由私人供给则实际供给量将小于帕累托最优供给量，社会福利将遭受损失，因此政府应当负担起这一类产品的供给任务。

公共卫生和基本医疗具有消费非竞争性或低竞争性的特征，医疗卫生机构每增加一个消费者所引致的边际成本微乎其微。若此类产品由私人提供，则意味着私人应当以极低价格供给，这种行为在私人市场不可能发生。同时，由于部分公共卫生和基本医疗内容具有自然垄断倾向，边际收益递增特性显著，私人资本往往无法达到规模经济的标准，因而这类产品也只能由政府供给。

信息不对称是基本医疗行业的另一个重要特征。正如阿罗在《不确定性和医疗保健经济学》中所揭示的：由于医学知识复杂的专业技术性、患者病情的异质性以及患者搜集信息的高交易费用，医疗市场中的医患双方处于信息不对称状态。信息经济学认为，信息不对称必然引发道德风险。现实中一些医院和医生凭借信息优势对患者进行“诱导需求”，产生了损害声誉的败德行为。与同样存在信息不对称的其他领域相比，基本医疗卫生服务具有不可重复、不可更改和不可逆转的特性，一旦产生不良后果，社会负面影响更大。因此，作为公共利益代表的政府必须弥补这一市场缺陷，出面供给基本医疗卫生产品。

此外，资本和技术准入的壁垒使一些大中型医院实际处于不完全竞争甚至垄断的市场结构。为防止医院之间勾结，政府有必要对基本医疗的质量和价格进行干预，以保证基本医疗公共服务的可及性和公平性。

1.3 抵御经济风险是基本医疗卫生成为公共产品的外部原因

卡梅伦原则显示，一个国家对国际市场依赖性的加强或其国内市场开放程度的提高，均会引发较高的经济风险。对此政府应当提供全方位的公共服务和社会保障计划，以减轻劳动力市场所受的冲击，即一国的公共服务发展水平应与其国际化水平成正比。加入WTO后中国的对外贸易依存度保持在42%～67%的较高水平，因此政府必须织就经济社会发展的安全保护网，而提供基本医疗卫生公共产品正是其中的措施之一[3]。

2 公共卫生产品的供给干预分析

在我国最新的权威文件中，疾病防控、妇幼保健、健康教育、应急救治和计划生育等内容被列为公共卫生项目。市场经济国家的政府一般通过“直接或间接提供”、“补贴”以及“规制”等手段对公共卫生和基本医疗的产品供给进行干预，使基本医疗卫生的规模和质量达到预定目标[4]。

2.1 直接提供

在市场经济国家中，政府虽然是公共产品的供给者，但其往往采取授权或签订合同的方式将服务委托给厂商提供，而只在特殊领域实行直接供给。公共卫生在绝大多数国家属于后一种情形。2009年4月公布的国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确了中国政府直接举办公共卫生的责任，决定免费向城乡居民提供均等化的公共卫生服务。这一举措是对“要求分享社会中的各种生存手段的权利的普遍化”的响应，其积极影响有两方面[5]：一方面，有利于降低国家卫生总费用。根据世界银行测算，发展中国家的公共卫生若能覆盖 80%的人口，则可以减少本国32%的疾病负担。作为促进健康产出的重要手段，全民性的公共卫生服务不仅能降低发病率，而且可以有效推迟个体疾病发生的时间，以延长人们健康状态年限的方式降低卫生费用、增加经济产出[6]；一方面，有利于扭转弱势群体在医疗卫生体系中的不利状态。发达国家的经验数据表明，穷人的健康状况对公共卫生产品的边际反应更为强烈，公共卫生支出能以较低的机会成本换回较高的边际收益[7]。

当然，“政府直接提供”也会导致公共卫生产品的供给因缺乏来自其他供给者的竞争而出现低效率问题，对此短期内可以通过开展内部绩效考核提高公共卫生服务的运转效率；长期则可在培育其他有资质的服务提供者的基础上进行一些项目的竞争式购买来解决这一问题。

2.2 补贴

政府用税收提供公共卫生产品的理论依据是社会关怀的外部性，即人们会对别人所受到的关怀与对待感到关心，即使他们自己与此不直接相关。政府对公共卫生产品进行补贴不会损害经济效率，这是因为富裕群体是政府税收的主要归宿，在货币边际效用递减规律的作用下，贫困群体从公共卫生产品补贴中获得的效用将高于富裕群体纳税所造成的效率损失，社会整体福利呈帕累托改进状态。

中国的公共卫生补贴完全流向了公共卫生机构而非居民个人，政府通过公共卫生机构提供统一的公共卫生产品而未对个人偏好予以考虑。选择此种补贴结构的假设前提是个人理性的有限性，即如果政府将补贴发给居民，某些个体可能因为欠缺识别能力而未能消费政府认定的有益物品。补贴给予公共卫生机构能够弥补上述缺陷，政府通过公共卫生机构强制公众消费预防接种之类的优效品，可以达到提高居民健康水平的目的，体现出其对公众的“父式关爱”。

2.3 规制

中国政府直接提供免费的均等化的公共卫生服务，其初衷是使公众不受门槛限制、平等地享用合格的公共卫生产品。但是，公共卫生机构的垄断地位成为影响其服务质量的潜在因素。作为对外部竞争约束的替代，政府必须出面对公共卫生提供公共产品的行为加以规制，做出关于安全标准、价格规范、药品供应和废弃物监管等方面的制度安排。由于公共卫生的收支全部纳入政府预算，政府拥有公共卫生机构的成本、技术等方面的完全信息，规制可以克服由各公共卫生机构分散决策造成的供给过程中的产品质量低下及分配不平衡问题。

3 基本医疗产品的供给干预分析

3.1 间接提供

在我国，基本医疗产品主要由政府举办的医疗机构提供，政府只是间接供给者。之所以未借助市场机制提供基本医疗产品，是因为政府要实现“满足相同需要者”的水平公平，避免基本医疗公共服务出现对对象的选择性和歧视性。政府之所以只选择“间接提供”的基本医疗产品供给方式，是因为相对于公共卫生需求，公众的基本医疗需求不仅规模庞大而且异质性突出，委托专业技术机构提供此类产品更能满足效率和效果的要求。

在基本医疗产品的授权委托提供过程中，政府与医疗机构构成了契约关系。医疗机构是否能按照事先约定提供出双方认同的基本医疗产品，关键在于政府能否将医疗机构转变为真正的非营利机构。非营利机构的基本特征是不可分配约束（no distribution constraint ），任何个人不拥有对非营利机构盈余的合法要求权。契约失灵理论指出，在消费者很难或无法检验所购买产品的数量或质量时，非营利机构有明显的存在优势。非营利性医院没有动力将追求正的净收益作为一般规则，其内部预算约束只要求由患者带来的收入与政府补贴之和等于医院的成本。《关于深化医药卫生体制改革的意见》已经明确给出“将政府举办的医疗机构打造成真正意义上的非营利机构”的具体路径：①政府要求公立医疗机构对基本医疗产品按照“扣除财政补助后的服务成本”收费；②对公立医疗机构因提供基本医疗产品而产生的“收入低于成本”问题，国家将采取“专项支出补足其差额”的措施予以解决。

3.2 补贴

对基本医疗产品进行补贴同样源于道德经济的力量。正如波利所言[8]：“总体看来，渴望消除可治愈却未治愈的疾病或伤害对他人造成的非经济是人类的共同特征。至少在一定程度上，我们中的大多数都愿意拿出我们的部分收入去帮助受到疾病折磨的人。”

我国政府将基本医疗补贴对象分为公立医疗机构和居民个体两类，补贴形式有资金补助和税收豁免两种。其中，公立医疗机构兼具以上两种形式的补贴，而居民个体的补贴仅限于资金补助。就经济效应而言，政府给予公立医疗机构的补贴属于隐性补贴，这种补贴会扭曲基本医疗产品的价格进而损害效率，并且其所能达到的效用水平也低于等额显性补贴（政府给予居民的用于基本医疗消费的补贴）的效用。但是，政府近期仍然保持并加大了对公立医疗机构的补贴力度，缘由之一在于政府期待通过财政注入将基本医疗产品的价格降至合理区间，实现基本医疗公共服务的可及性；缘由之二是经济学原理表明，当基本医疗产品供给曲线的斜率为正时，公立医疗机构的补贴所引致的好处将由医疗机构和居民分享。此外，为拥有对基本医疗产品供给行为的足够的“话语权”，客观上政府也需要加大对公立医疗机构补贴的力度，以使公立医疗机构充分享有基本医疗产品补贴。政府之所以补贴居民个体，是要使消费者能够对公立医疗机构“用脚投票”，以此促进基本医疗产品直接供给者之间的竞争。在居民个体补贴的内部，有针对贫困群体实施的特种补贴——医疗救助。这是因为，在医保付费后个别个体对基本医疗产品的支付能力仍显不足，为落实基本医疗服务的公平要义，政府必须出面予以扶助。

3.3 规制

基本医疗产品是特殊的基本产品，为使其达到可接受的标准，政府必须对其供给行为加以规制。规制应当涵盖“基本医疗产品供给的直接制约因素”和“影响供给的外围因素”两个层面。从国际实践看，费率规制、质量规制和数量规制构成了基本医疗产品供给诸多规制措施的核心内容。费率规制适用于以服务项目或患者为结算单位的基本医疗产品。成熟的费率规制通常采取预先支付和按病种付费的操作方式，其中前者是在基本医疗服务发生前即已设定支付费率；后者是每一病种对应统一的支付费率。两者均遵循公共产品的边际定价原则。由于基本医疗产品成本高出价格的部分得不到补偿，只有具备成本和资源优势的医疗机构才能获得生存优势。发达国家的经验显示，费率规制使得医疗机构成为严格意义上的价格接受者，其收治的病人的病情严重程度较之以往普遍上升，且对服务质量无不良影响。尽管费率规制影响医疗机构通过正常价格向消费者发出效率信号，但鉴于其可强力抑制医疗费用上涨的作用，应在我国基本医疗领域广泛推行。质量规制的基本精神是“不为不合格的产品或服务付费”。质量规制一般通过许可证制度、合格鉴定和审查制度等形式完成。其中，许可证制度包括医疗机构行业准入规定和医护人员从业批准；审查制度包括依据特定标准对门诊和住院基本医疗产品质量的分别核查。由于消费者基本不可能对医疗服务的质量做出准确评价，因而行政机构的审查事实上成为外在控制基本医疗产品质量的主要力量。当前，应在全国范围内统一疾病诊疗规范、药品质量管理规范，完成基本病种的标准化，使质量规制能够通过质量标准和技术法规进行。数量规制通常采取非直接方式进行，如对公立医疗机构进行投资审核等。由于基本医疗产品数量规制的目标是公共服务供给总体充分并且地区分布均衡，因而投资审核应将重点放在重复投资的审核上。

[1] 舍曼·富兰德.卫生经济学[M]. 北京：中国人民大学出版社，2006：475.

[2] 舍曼·富兰德.卫生经济学[M]. 北京：中国人民大学出版社，2006：466.

[3] 中国国家统计局.中国统计年鉴2009.[EB/OL].(2010-4-20).http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj.

[4] 国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见[Z].中发[2009]6号.

[5] 弗兰茨·克萨维尔·考夫曼.社会福利国家面临的挑战[M]. 北京：商务印书馆，2004：32.

[6] 陈昌盛，蔡跃洲.国政府公共服务：体制变迁与地区综合评估[M]. 北京：中国社会科学出版社，2007：109.

[7] 舍曼·富兰德.卫生经济学[M]. 北京：中国人民大学出版社，2006：114.

[8] 舍曼·富兰德.卫生经济学[M]. 北京：中国人民大学出版社，2006：522.