体制机制创新：破解中国医改困境的“钥匙”

魏 来，张 引

（遵义医学院公共事业管理系，贵州 遵义 563003）

1 “看病难、看病贵”问题：中国医改必须突破的困境

自20世纪80年代中期以来，中国多次医改都没有破除“看病难、看病贵”问题的改革困境，而造成困境成因的根源，按照学界的观点，即在于产生“看病难、看病贵”原因的高度复杂性，诸如政府投入不足、体制改革不到位、医院公益性质淡化、卫生资源配置失衡、药品器材购销混乱以及社会医疗消费观念偏差等等，因此要破解这一难题尚需一套政策“组合拳”。于是，新医改方案大刀阔斧推出五项改革，作为医治病症的药方。但遗憾的是，学界对引发“看病难、看病贵”问题的复杂原因集合里面，并未区分诸多原因的主次关系，因而未能抓住问题产生的内在根源。新医改方案除了过分强调财政投入外，对其他改革措施基本是平均用力，因而在解决这一医改痼疾上也存在较大不确定性。笔者认为，在市场经济条件下，产生“看病难、看病贵”问题的内在根源并不完全是投入不足，而主要在于现行医疗卫生体制障碍和机制失当。

2 体制障碍和机制失当：产生“看病难、看病贵”问题的内在根源

2.1 “看病难”问题：市场失灵和管办不分的管理体制并存导致的政府失灵

“看病难”问题在我国目前主要表现为广大城乡居民卫生服务的可及性差。关于这一问题，社会主流观点认为主要是由于政府对医疗卫生的公共产品属性认识不足，在选择政府主导还是市场主导上过分迷信市场效率和盲目推崇市场化路径，选择性退出了提供公共产品的职责，导致了优质卫生资源过度向大城市、大医院集中的马太效应的出现，而基层卫生资源严重不足。

正是卫生资源配置的倒三角形和医疗服务需求的正三角形导致了城乡居民出现“看病难”。这种“看病难”体现在两个方面：一方面，由于基层卫生基础条件差、医生素质低、设备环境旧，导致服务质量堪忧，城乡居民不愿意在基层就医；另一方面，卫生资源配置错位所产生的推拉效应，加剧了优质医生涌向大城市、大医院的利益冲动。城乡居民在权衡医疗风险及经济风险时，往往会选择高端医院，造成了大医院的人满为患。可见，目前的“看病难”现象主要表现为一种结构性弊病。

多年来，学界常把造成结构性“看病难”的主因归于政府投入不足，却很少思考政府有限的卫生投入为什么未能做出公平分配，而即使能做的经典解释也就是公共选择理论中的政府失灵理论。但是笔者认为，目前关于政府失灵现象的原因大多仅限于理论诠释层面，理论界忽略了对政府失灵严重程度的探究。事实上，从治理政府失灵的措施来看，包括市场化改革、分权改革、厉行法制以及促进公民的参与监督等都属于变革政府现行的管理体制机制。因此不当的管理体制机制必然更容易造成程度严重的政府失灵。那么，我国城乡卫生资源公平配置机制的缺失恐怕就与目前管办不分的行政管理体制具有较强关联。一方面，由于政府部门与提供公共服务的公立医疗机构的利益关联，政府部门动用行政资源的权力优势在追随市场力量的价值定势中，必然在资源配置上也跟着市场的节奏翩翩起舞，这种体制性漏洞所提供的寻租空间会使政府的公正立场让位于利益立场，不可避免导致政府公平投入机制的失当，这样处于弱势地位的基层机构自然就位于政府财政补贴的末梢；另一方面，管办不分的管理体制容易导致权责界限模糊，利益主体如有背离社会正义行为也会在这种体制保护下免于社会法律的追诉，即使受到社会舆论的谴责，相关利益主体也会从这种体制弊端中找到充分的脱词，甚至认为他们也是体制的受害者。

故此，管办不分的管理体制在市场经济条件下难以担当社会正义的代表，有时还会因社会环境变化加剧政府失灵的程度。特别体现在分税制改革以后，在政府投入不足的背景下，基层卫生机构很难纳入本来就捉襟见肘的地方财政的补助视角，甚至当作“弃儿”被改制、转租或卖掉。而在市场经济环境下，大医院凭借规模和技术优势对行政资源的汲取能力必然更大，这种天然优势是小医院和社区卫生服务机构望尘莫及的。这样大医院极强的市场汲取能力和政府强势行政力量的强强联合必然是两者意愿合一的最终反应，从而导致资源配置的非均等化布局。因此，目前的“看病难”现象是市场失灵和政府失灵交替加码下的必然产物，这种情况的出现可能正是管办不分的管理体制为 “诺斯悖论”做了一个极具中国特色的诠释。如果能够打破这种管理体制，就有可能找到解决“诺斯悖论”的一个极具中国特色的化解方案。笔者在这里并不赞同“中国看病不算难，也不算贵，是患者求医标准过高，导致医疗资源‘拥挤’”的说法。其实，标准的高低不仅体现求医偏好，更是就医经济能力的反映。随着经济发展和生活水平的提高，追求医疗质量无疑是患者的合理需求，但在住房、教育和养老等压力下，到高端医院就诊在目前的中国只是少数经济条件较好的人群的选择，大部分居民选择到大医院看病恰恰是由于基层医院优质医师太少和就诊条件太差等原因。这种就医选择恐怕也是对基层医疗状况不满意、不信任的理性回应。

2.2 “看病贵”问题：管办不分的管理体制导致一系列运行机制失当或偏差

“看病贵”问题的实质，主要表现在医疗费用增长过快，尤其是大处方、高价药和过度医疗等供方诱导需求现象的大量存在。诸多学者认为其主要的原因是多年来政府对医院投入不足导致医院要维持运转，更新设备，不得不按市场规律去追逐利润。但这种论断很容易给公立医院寻求利润最大化提供了合理化借口。诚然，我国政府投入卫生总费用比例按照国际标准确实尚显不足，但相关资料显示，政府对三甲医院的补助费，比对一级医院的补助费高出100倍还要多，而且目前三级医院尤其是三甲医院规模还在不断膨胀。《中国卫生统计》数据表明，从床位规模总量看，2006年我国综合医院床位数为160万张，比1996年增长20%，而同期卫生院床位下降了3.7%；从800张床位以上综合医院数量看，上世纪90年代初我国还没有此类医院，2000年已达71所，2007年则达到345所；从个体规模来看，我国的四川华西医院床位已经发展到4000多张，成为世界上规模最大的单体医院，甚至有的县医院向卫生行政部门申请将床位扩建到3000张[1]。然而如此规模扩张并没有带来规模经济效应，反而由于规模的过度扩张造成了卫生资源利用效率的低下、诱导需求的变本加厉和医疗费用的不断攀升。因此，完全指望加大投入来根治“看病贵”难题可能只是一厢情愿。

由此看来，问题的症结还要归于医疗服务市场的信息不对称特性，容易造成供给诱导需求现象在自由放任的医疗服务市场上的大量存在。目前治理这一现象主要包括预付制的支付机制改革、放开社会资本进入医疗服务市场、增加医疗机构之间竞争以及加强监管等手段。但是这些机制在我国并没有得到很好执行。目前公立医疗机构基本上实行按服务项目收费的后付制，未能在医疗服务需方和供方之间形成激励相容的有效机制，大大增大了医疗供给者驱利的内在动力。近3年来，深圳市因“骗医保”被查处的单位占该市定点机构的6%。面对医保制度明显的缺陷和漏洞，有关部门却熟视无睹[2]。

原因在于，在管办不分的管理体制下容易产生一系列弊端：一是主管部门缺少真正代表需方说话的内在动力，无法行使市场上的强势谈判者的责任，与自己还有利益瓜葛的医疗供方讨价还价。这样即使参加医疗保险的病人也仍然以个体来面对医生，医生利用专业优势形成自然垄断，就会诱导患者买药或多检查；二是政府主管部门不愿真正给社会资本进入医疗服务领域完全解禁，从而把民营医院和公立医院看成同等竞争主体；其三是无法形成有效的监管主体，其他相关组织（人大和政协等社会监督主体）由于信息的不对称和医疗技术的专业性太强很难对医疗机构的违规行为做出准确判定，无法杜绝医疗机构的败德行为；最后是由于管办不分，主管部门也缺少实行有效支付手段的积极性，这可能是我国还仍然实行按项目付费的主要原因之一。而即使在某些地方推行的单病种付费改革，也会由于监管缺位，导致这种机制无法有效实施排。因为即使发现医生的不端行为，在这种管理体制下，再加上没有建立医生声誉毁损机制，违约成本也较低，引导和威慑作用自然不明显。

因此，当前存在的“看病贵”问题不是简单的投入不足问题，而是管理体制的错位和运行机制的失当。虽然有些学者对管办必须分离的呼声甚嚣尘上，但目前我国在某些地方推出的管办分离改革实验由于只是改良式调整，无法撼动某些既得利益集团的羁绊，效果并不明显[3]。

长期以来，我国医改对产生“看病贵”的内在根源剖析浅显，出现了一系列诊断性错误，采取的药方往往是治标不治本，陷入了“头痛医头、脚痛医脚”的怪圈里。譬如，“看病贵”的重要表现之一是药价虚高。为此，降低药价也就成了决策者持之以恒努力的目标。但我国“看病贵”的表象是药价偏高，实质却是医生的合理用药问题。由于行政管理措施的失当和竞争机制的缺失，我国公立医院在垄断了医疗服务供给之后，又垄断了药品零售业务，患者就诊基本没有选择权[4]。

新医改方案正在取消药品加成政策，但在加成取消之后，收取药事费实际上只是一种改善而非根本性解决思路，而且这种措施可能会对零售药店形成致命冲击，阻碍了药品零售业的竞争。何况，如果没有建立良好的利益约束机制，医院（医生）即使从药品中得不到利益，也会转向仪器检查的滥用，正所谓按下葫芦浮起瓢。而目前虽有很多学者主张医药分离，但由于医药分离改革的不彻底，形式上的分家并不能从行为上防止医药不相互勾结。由于未能建立良好的利益约束机制，我国医保制度一直存在“重医疗、轻预防”的倾向，无法有效控制医疗服务领域的道德风险问题，医疗费用就像个黑洞，再多的钱也填补不够，在“看病贵”问题的背后，医生技术提高的动力也因利益诱惑而乏力，进而由“看病贵”问题导致新的副效应—低下的医疗质量。

因此支付手段改革本身的意义不可小视，如果建立良好的支付机制，就会控制医院的医疗化倾向，使得定点机构走预防和医疗相结合的疾病救治路子，还能改变目前只向上转、不向下转的单项转诊的尴尬局面。因为在预算约束下，如实行单病种收费或总额预算，才会把制度性的外部压力转化为医院内部的积极行动，医院才能把需要护理的病人转到社区，实现医疗和护理的有机结合，也才能改变医院由“就怕居民不生病”向“就怕居民生病”而更加注重平时干预，尽量让群众少得病、晚得病、避免得大病，真正意义上回归医疗卫生的本质功能—健康维持。

从控制费用效果来看，传统的按项目付费对医疗机构的费用控制能力最差，其他支付手段，如单病种付费，虽然也有其弊端，比如有可能造成诊断升级和医疗质量下降，但只要建立混合式预付机制，明确基本检查项目，促进医疗机构之间竞争，监管体制到位，这种负面影响就会最小化。

3 体制机制创新：突破中国医改困局的钥匙

3.1 加快卫生管理体制创新

在具体措施上，把公立医院的出资人交给国资委，国资委下设医院资产管理局，明确职能和责任，建立公平投入机制，可以建立由卫生局、财政局、纪检及居民代表为成员组成的监督机构，确保政府的出资一定要投入到市场失灵的领域。同时要积极探索公立医院改革试点，完善医院内部法人治理结构。在此基础上，重新归位政府主管部门的监管职责。国家统一制定《疾病诊疗规范》，积极实施临床路径管理，严格公立医院处方和经费预算管理，细化各环节收费，建立健全以病人为中心、以提高医疗质量为主体的管理新机制，通过用药规范和服务质量的双重考核，对医院的服务能力和医院（医生）信誉进行评分，迫使医院强化内部绩效考评与约束，并适时进行信息披露，削弱信息不对称对居民就医的影响。

3.2 坚持政府主导和市场机制有机结合

鉴于政府财力的有限性，医改必须坚持政府与市场结合，建立起政府主导的多元化投入机制，放开社会资本进入医疗服务市场。针对目前城乡基层卫生服务资源薄弱，笔者认为，对于二级以下医院，政府基本可放开市场准入，按等级建立医院设置标准。医院规模小容易吸引社会资本的介入，也容易打破小医院的集中度，从而提高小医院之间的竞争程度，提高医疗质量。目前的乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心可以保持非营利性，政府必须加强建设，核心是强化医技人员培训和培养全科医学人才，合理保证他们的工资待遇，建立一支稳定的基层卫生队伍，以增强预防保健和对常见病和多发病的诊治能力。同时，试点全科医师首诊制度，建立内部竞争市场。对于二级以上公立医院，目前主要是优化存量，适度扩大增量。建议对公立大医院财政补偿重点放到疑难疾病的诊治效果和技术创新上。

3.3 建立科学的供方激励约束机制

首先，改革按项目服务支付机制，加快推进全民医保，实行以购买服务为主的预付制度建设。政府主管部门及其医疗保险机构要加强服务项目的成本核算，合理测算补助基数，实行单病种和总额预算付费相结合。其次，理顺医药服务价格体系，把医务人员的技术劳务价值调整到合理水平，让他们以“技”吃饭而不是以“药”吃饭，形成医疗机构良性补偿机制与医务人员技术劳务价值提升的双重效应。最后，建立医药分离制度，基层医疗机构逐步取消药品加成政策，实行零差率，推广使用适宜技术；二级以上医疗机构取消医院内部药房或将其改为社会零售药店，由病人根据临床医生的处方自由选择购买。

总之，解决城乡居民“看病难、看病贵”问题被认为是新医改最首要、最直接的目标和要求，是判断其成功与否的关键性标尺。因此，五项改革的顺利推进必须首先打破管办不分的制度羁绊，理清和重塑政府主管部门的职能和责任，回归政府为民谋利的目标选项。新医改方案的体制机制改革既然着墨，就应浓墨重彩，从根本上摆脱部门利益的牵制。唯有如此，“看病难、看病贵”问题才能尽快解决，突破我国医改困境之路或许不再漫长。

[1] 云 从.院长专家热议——理性看待医院规模扩张[J].医院管理论坛，2005,（5）：26-31.

[2] 孙瑞灼.治疗医疗制度的“病”[J].宁波通讯，2009,(7）：45.

[3] 谢水明.重新审视公立医院“管办分离”改革[J].山东行政学院山东省经济管理干部学院学报，2009,（2）：10-14.

[4] 朱恒鹏.降低药费支出如何可能[J].学海，2009，（2）：47-53.