贫困山区新型农村合作医疗长效筹资机制新探

肖湘雄，刘 浩

（湘潭大学公共管理学院,湖南 湘潭 411105）

1 贫困山区新型农村合作医疗筹资存在的问题

1.1 农民筹资意愿不强

贫困山区新型农村合作医疗长效筹资模式是通过增加农户的经济收入方式使其获得参加新型农村合作医疗的出资能力。在中国农村特别是贫困山区的农民受传统观念的影响，自给自足小农经济仍占主流地位，受这种思想的影响，许多人有着“小病拖，大病扛，重病等着见阎王”的态度，加之农民的互助共济意识淡薄，对于新型农村合作医疗筹资模式在接受上存在障碍，筹资意愿不强[1]。这种筹资模式的投入与产出是他们所关注的，希望达到他们的预期效用，得到更多的回报。当前，农民对合作医疗筹资模式的不信任主要体现在怀疑新型农村合作医疗资金的安全与保障的可持续性。

1.2 农民筹资水平低

我国筹资的体系不健全，筹资困难，特别是在市场经济发展落后的广大贫困山区农村地区，由于大部分农户经济收入低，现金收入更少，贫困地区的农民几乎没有交纳现金的能力，所以利用现金出资参加新型农村合作医疗制度依然存在明显的缺陷。对农户采取现金出资模式降低了农户的出资能力，阻碍了贫困地区人口参加新型农村合作医疗。农民利用现金出资参加新型农村合作医疗不但会削弱贫困山区农户参加的能力，而且还会挤占贫困山区农户每年对经济、教育、生态等其他领域的现金投入，导致新型农村合作医疗制度在贫困山区运作与其初衷相悖。

1.3 农民人均货币收入低

中国由于各地区的经济发展不平衡，市场经济发展程度呈现出明显的阶梯状分布，贫困山区特殊的自然地理环境和经济现状，使基础设施建设不足，特别是交通发展严重滞后，隔断了贫困山区与外界的联系，导致贫困山区农民的生产收入主要来自各种农产品等实物收入，其中一部分由农民直接消费，剩余部分由于在很大程度上受到当地交通不便的影响，农产品商品率低下，以自给自足为主，农产品等实物收入很难转化为货币来形成农民的货币收入。从而使我国广大的贫困山区货币经济相当缺乏，而实物经济却普遍存在[2]，从而造成农民货币收入水平低。

1.4 医疗卫生投入不足

我国自改革开放以来一方面是经济的高速发展，财政增收，另一方面是公共卫生投入不足且陷入停滞状况，农村居民的患病率与日俱增，患病人数的规模每年扩大，未就诊和未治疗的比例也较高。贫困山区农村人口是遭遇疾病风险的主要脆弱群体。因此，对于贫困山区农村人口来说，较差的卫生状况和身体状况既影响了劳动生产率，也减少了增加收入的机会。

1.5 人口流动性大、筹资管理难度大

我国贫困山区的农民，由于生产力发展落后，大部分年轻人选择外出打工赚钱，不利于享受医疗保险的政策[3]。主要表现在户口在本地的外迁户、全家外出打工户、手上可用资金有限的留守儿童和老人在家户过多，而在规定的参保时间内，资金无法筹集到位，为新型农村合作参保筹资增加了一定的难度。由于贫困山区农户参加新型农村合作医疗的合意成本太高，因此，绝大部分的贫困山区农户是不会积极主动参加新型农村合作医疗的。贫困地区的农民长期在外打工，医疗保险的管理面临诸多问题，不利于我国更好的对农村医疗保险进行管理。

2 贫困山区新型农村合作医疗筹资体制问题分析

2.1 农户货币转化困难

新型农村合作医疗出资模式属于完全货币出资模式，我国东部地区市场经济发展较快，农户纯收入普遍较高，且现金收入占的比例很大。因此，我国东部地区新型农村合作医疗制度运行得比较好。然而，贫困山区由于市场经济发展落后，在很大范围内还处于实物经济发展阶段，造成大量的农产品难以销售，无法及时转化为货币资金，农户纯收入普遍低下，现金收入更低[4]。因此，农户“出资难”成为阻碍新型农村合作医疗制度在贫困山区有效运行和推广的瓶颈。

2.2 交通基础设施不完善

贫困山区由于经济落后，交通不便，农产品等实物收入很难通过流通转化为货币，加之贫困山区地区位于我国地形分类的第二、第三阶梯地带。那里海拔较高、地形变化多样、气候异常、自然环境恶劣、又有许多沙漠和荒原、生存条件艰苦，如此恶劣的环境对贫困山区的经济发展有很大的影响。一些患慢性病、大病和年老体弱的农民想参加合作医疗，又出不起钱；个别偏远乡村农民整体经济比较困难，无力或无法按时筹集资金。

2.3 传统观念对农民筹资的影响

我国农民的传统意识主要是通过家庭保障和土地保障的形式承担风险。在没有公共保障的前提下，被迫选择家庭保障，甚至自我保障[2]。贫困山区落后的社会生产力决定了贫困山区农户参加新型农村合作医疗的客观出资能力，也影响着贫困山区农户参加新型农村合作医疗的主观出资意愿。目前农村居民的患病率与日俱增，患病人数的规模每年扩大，应就诊和治疗而未就诊治疗的比例较高，受传统观念的影响生病不去医院接受治疗，从而造成筹资困难。

2.4 医疗与市场体制机制不健全

农村高素质卫生技术人员严重缺乏、医疗服务网络体系不完善、医疗硬件设施不健全、医疗管理服务不到位直接影响了农村医疗水平，进而影响了医疗服务质量[5]。总的来说，贫困山区缺医少药现象严重，因病致贫情况突出，因此逐步缩小地区差距，促进地区协调发展势在必行。

3 贫困山区新型农村合作医疗长效筹资模式的构建

3.1 农户农产品出资模式

农产品出资模式是在市场经济发展落后的贫困山区，以帮助贫困山区农户参加新型农村合作医疗、促进贫困山区农产品销售、增加贫困山区农民现金收入为目的的出资模式[6]。在竞争激烈的农产品市场上，农产品出资模式能够充分发挥贫困山区与对口支援贫困山区经济发展的东、中部各省、市、县地方政府相关部门的计划调节功能，从而使贫困山区难以销售的农产品直接与消费者对接，并及时反馈消费者信息，农产品出资模式不仅可以直接保证农产品的生产质量，而且能有力地促进贫困山区农民的经济收入。

3.2 农户农村实用型人才智力出资模式

农村实用型人才智力出资模式是在市场经济发展落后的贫困山区，把农村实用型人才智力视为资本出资参加新型农村合作医疗，并获得一定经济收入的一种模式[7]。贫困山区农村实用型人才是农村实用科学技术的实践者、示范者，他们在促进农业产业结构调整，带领农民群众脱贫致富中发挥着重要作用。贫困山区现代农业的发展，必须要有足够数量的实用型人才智力资本作为支撑。因此，围绕新农村建设，提高农民的整体素质，把农村巨大的人口压力转化为人力资源优势，把各方面人才、智力聚集到新农村建设之中，对新农村的发展有着积极的意义。

3.3 农户土地出资模式

农户土地出资模式是指农地承包经营权流转。贫困山区农户土地出资模式是只针对农用土地出资模式。该模式是在市场经济发展落后的贫困山区，以帮助贫困山区贫困农户参加新型农村合作医疗、增加贫困山区农民经济收入为目的。农用土地出资模式实际上是在坚持农户土地承包经营权长期不变的基础上，放活农户难以耕种或不愿耕种的土地经营权，使其成为取得农用型土地经营企业二次分配的依据，农用型土地经营企业土地资产实际上的出资人——农户，能够按其土地资产占有份额直接分享到相应的企业剩余分配权，更加清晰地体现了承包经营权的物权性质。

3.4 农户劳务出资模式

贫困山区农户劳务出资模式是指在市场经济发展落后的贫困山区农村地区，激励贫困山区农村劳动力资源向劳动力资本转化、增加贫困山区农民经济收入为目的的出资模式。我国贫困山区有些地区劳动力资源非常丰富，但劳动力素质很低。由于自然条件差、医疗卫生条件落后，从而导致部分农民的身体素质差，劳动力受教育水平低，形成了 “贫困——人口多+素质低——贫困”的恶性循环局面，贫困山区农户劳务出资模式不仅可以帮助贫困山区贫困农户参加新型农村合作医疗，而且能够增加贫困山区农户收入，还可以更好地支援东部地区经济建设，解决东部地区的“民工荒”问题[8]。

3.5 资本集成出资模式

资本集成出资模式是指在市场经济发展落后的贫困山区农村地区，以帮助贫困山区农户参加新型农村合作医疗，增加贫困山区农户经济收入为目的的出资模式。把贫困山区农户投入的土地、劳务、技术等非货币资本与政府和企业投入的货币资本，在因地制宜地集成一体，从而保障贫困山区农户能够参加新型农村合作医疗。该模式采取农村生物质资源开发合作经济组织形式，由同类生物质的生物经济产业经营者自愿联合，把保障贫困山区农户参加新型农村合作医疗，促进贫困山区农村经济发展、环境保护、生物质资源开发、农民增收集成一体。

[1] 王士亨.新型农村合作医疗筹资问题研究[J].三农问题研究，2008，(11)：34-35.

[2] 杨 团.谁漠视了农民—反思新型合作医疗政策[J].改革内参，2005，(10)：5-9.

[3] 喻红军.我国农村合作医疗筹资制度分析[J].现代农业科学，2009,(6)：223-224.

[4] 胡鞍钢.中国的健康安全问题[J].新华文摘，2005,（5）：26-28.

[5] 刘正君.新型农村合作医疗筹资难的成因及对策[J].世界华商经济年鉴，2009，(2)：11-13.

[6] 肖湘雄.中国西部生物经济发展战略探微[J].科学管理研究，2007，(1)：20-21.

[7] 王 艳.论医疗给付结构对农民参与合作医疗意愿的影响[J].中国农村观察，2005，(5)：12-15.

[8] 杨海文，於 怡.农村新型合作医疗保险制度中筹资机制研究[J].中南财经政法大学学报，2005,（1）：42-44.