议中成药辨证与辨病论治风湿病

吴名波，沈 鹰，孙维峰，韦 嵩，黄清春，常向明

（中国人民解放军广州军区广州总医院中医科，广州 510010）

风湿病属于中医学“痹证”范畴，为临床常见、多发的一种难治性疾病，大部分风湿病患者需要长期用药，随着国内对中医中药的重视和普及，不少具备使用方便、疗效确切、价格便宜等特色的中成药投放市场，中成药自然被很多风湿病患者和临床医生所青睐。中医治疗学的精髓在于辨证论治，同时亦与辨病论治相结合，中成药治疗风湿病亦不应例外。

1 详察病因病机

谈风湿病的辨证论治，必先谈风湿病的病因病机，才能达到有的放矢，《内经》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”风湿病的发生即是如此，在人体正气不足时，风、寒、湿、热、燥之邪侵袭，痹阻肌肉、关节、经络之间，致使气血运行不畅，则出现肌肉筋骨关节疼痛、麻木、展伸不利，甚至关节红肿、灼热、畸形。痹病日久成虚、瘀、痰而经络闭塞，气血不通，脉络绌急而致关节肿大、变形，疼痛加剧，皮下结节，肢体僵硬，肌肉瘦削，麻木不仁，且诸症顽固难愈。若复感于邪，邪气内舍而成内痹之象，即脏腑痹，治疗更难，预后更差，故正气不足和风寒湿热燥邪乘虚伤人是导致风湿病的内外因素，而经络闭塞，气血不通，脉络绌急是风湿病的病机所在。

2 谨守辨证论治

中医治疗风湿病应遵循辨证论治原则，首当辨明虚实寒热。病属实者，以肢体关节肿胀、疼痛、麻木为主症，无正气虚弱表现。病属虚者，伴气血损伤、脏腑亏虚证候。临床治疗风湿病通常按病证寒热性质主要分为风寒湿痹与风湿热痹两型。

2.1 风寒湿痹 风寒湿痹以肌肉筋骨关节疼痛、肿胀，肢体麻木，展伸不利，恶风畏寒，得热痛减，遇冷痛增，舌苔薄白或白腻，脉沉紧或沉弦或滑为主要临床特征。风寒湿痹又有行痹、痛痹及着痹之分，行痹者，其游走不定，恶风寒；痛痹者，痛剧，遇寒则甚，得热则缓；着痹者，重着而痛，手足笨重，活动不灵，肌肤麻木不仁；其治则以祛风除湿、温经散寒、通络止痛为主。其选用的中成药组方以辛温大热之品为主要特点，中成药治疗此类痹证可选用：正清风痛宁片（由青风藤一味组成）、追风透骨丸（由制草乌、制川乌、细辛、天南星、桂枝、麻黄等组成）、祖师麻片（由祖师麻组成）、风湿骨痛丸（由制草乌、制川乌、麻黄、红花、木瓜、乌梅、甘草组成）、伸筋活络丸（由制草乌、制川乌、细辛等组成）、寒痹停片（由制马钱子、制草乌、制川乌、生地、青风藤、淫羊藿、乌梢蛇、薏苡仁、乳香、没药等组成）、痹痛宁胶囊（由马钱子、全蝎、僵蚕、麻黄、苍术、乳香、没药、牛膝、刺五加、甘草组成）、风湿关节炎片（由马钱子、麻黄、乳香、没药、千年健、地枫皮、桂枝、穿山甲等组成）、小活络丹（由制川乌、制草乌、天南星、地龙、乳香、没药组成）。

2.2 风湿热痹 风湿热痹以肌肉筋骨关节疼痛，局部红肿、灼热，甚者痛不可及，得冷稍舒，或伴发热、恶风、口渴、烦闷等全身表现，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或濡为主要临床特征。其治则以清热解毒、祛风除湿、通络止痛。其选用的中成药组方以苦寒渗利之品为主要特点，中成药治疗此类痹证可选用：昆明山海棠片（由昆明山海棠组成）、雷公藤成药系列（由雷公藤组成）、湿热痹片（由苍术、黄柏、地龙、连翘、防风、牛膝等组成）、双藤筋骨片（由忍冬藤、扶芳藤等组成）、二妙丸（由黄柏、苍术组成）、三妙丸（由黄柏、苍术、牛膝组成）、四妙丸（由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁组成）、新癀片（由肿节风、三七、人工牛黄、肖梵天花、珍珠层粉组成）、稀桐丸（由豨莶草、臭梧桐叶组成）、滑膜炎颗粒（由丝瓜络、土茯苓、豨莶草、夏枯草、功劳叶等组成）、热痹清片（由忍冬藤、生地、黄芪、丹参、制马钱子等组成）等。此外，亦可选用新癀片、金黄如意散（由黄柏、姜黄、白芷、天花粉、天南星、大黄、陈皮、甘草组成）等水调外敷。

2.3 其他证型

2.3.1 风湿侵袭型 多以肌肉筋骨关节肿痛，而无局部冷热与皮色异常，亦无喜暖或怕冷，舌淡红，苔白腻，脉浮紧为主要临床特征。治则以散风除湿为主。其选用的中成药组方以辛散之品为主要特点，选用中成药：通痹灵片（由桂枝、白芍、知母、麻黄、制川乌、制马钱子等组成）、舒筋活血片（由红花、络石藤、鸡血藤、桑寄生、狗脊、香加皮、伸筋草、自然铜组成）等。

2.3.2 寒热错杂，瘀血阻络型 多以肌肉筋骨关节肿痛，怕冷亦怕热，关节局部喜暖亦喜凉，舌暗红或舌有瘀点瘀斑，苔薄白，脉细涩。治则以散寒清热、通经活络为主。其选用的中成药组方以苦辛之品为主要特点，可选用中成药：通络开痹片（由马钱子、牛膝、当归、全蝎等组成）、复方夏天无片（由夏天无、麝香、乳香、没药、当归、牛膝等组成）、独一味颗粒（由独一味组成）等。

2.3.3 气血两虚型 多以肌肉筋骨关节肿痛或肿痛不甚，面色萎黄、乏力气短、自汗心悸、食少便溏，舌淡红欠润滑，苔黄或薄白，脉沉虚而缓。治则以益气养血、舒经活络为主。其选用的中成药组方以甘温之品为主要特点，可选用中成药：大活络丹（人参、防风、白花蛇、乌梢蛇、草乌、全蝎等组成）、通脉片(由人参、黄芪、当归、白术、马钱子、蜈蚣、全蝎、地龙等组成)等。

3 注重辨病论治

辨证论治是中医学的基础，也是中医治疗学的精髓，中成药治疗风湿病必须辨证论治与辨病论治，辨病是为了抓住疾病的共性，辨证是为了了解疾病的特殊性，两者是密切联系的，从目前临床风湿病用药情况来看，中药西用现象其实普遍存在的，在辨证论治的基础上，根据不同病种以及药物的性、味、功效等特点来给予不同中成药，临床上多选用的中成药为一些从中药中提取的有效成分制剂，如雷公藤多甙片与昆仙胶囊（主要成分为雷公藤多苷）、帕夫林胶囊（主要成为白芍总苷）、正清风痛宁片（主要成分为青风藤碱）、草乌甲素片等均可以改善临床症状和体征，取得一定临床疗效，此外，亦有根据某种症状体征或检查结果选择用药者，如痛风出现尿酸升高选用泄浊逐痹颗粒（由土茯苓、山慈菇、萆薢等组成）、新癀片等；干燥综合征出现眼干、口干选用石斛夜光丸、六味地黄丸、杞菊地黄丸（由六味地黄丸加枸杞、菊花组成）等；雷诺氏现象选用活血化瘀的丹参片（由丹参组成）、血塞通胶囊（由三七组成）、水蛭素（由水蛭组成）等。其实，他们多能针对“经络闭塞，气血不通，脉络绌急”这一基本病机。

4 结语

临床上治疗风湿病，经常可遇见不通过辨证而直接给予应用中成药而导致不良后果的现象，如笔者接诊一位老年类风湿性关节炎患者，其肌肉筋骨关节肿痛不甚，偶有晨僵，面色萎黄，乏力，自汗，上下楼梯气短，纳差，腹泻，舌淡红，苔薄白，脉虚缓。辨证为风寒湿痹兼气血两虚型，在外院一直给予四妙丸口服，关节疼痛不见好转，导致腹泻加重，笔者给予停用四妙丸，改为大活络胶囊之后，患者关节疼痛和腹泻明显缓解，分析其原因是因误用寒凉导致，改用益气养血、舒经活络之大活络胶囊，达到很好的临床疗效。此外，还有早几年的“龙胆泻肝丸”事件就是一个很好的教训。所以，风湿病的治疗，在临床实际运用中要以辨证施治为基本原则和核心，首辨其病，进一步辨其证型，根据临床表现，分析其病机转变，辨证准确，依证用药，达到用药个体化，保证和提高临床疗效，实现辨证论治与辨病论治的紧密结合。笔者从中医学对风湿病的病因病机认识出发，结合临床实践，对中成药辨证和辨病施治风湿病作了大致论述，并对临床不辨证论治而导致不良后果的情况做了举例说明，旨在供同道和一些风湿病患者参考，并引起对中成药辨证与辨病论治风湿病的高度重视，才能发挥中成药对风湿病的最大疗效，更利于中国传统医药的现代化发展。