终板的显微解剖与临床应用研究

张岱男 金保哲 宋来君△

1)郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450003 2)新乡医学院第一附属医院神经外科 卫辉 453100

终板位于大脑的前底部,构成三脑室前壁的主要部分,毗邻前交通动脉复合体、前连合、视交叉、下丘脑等重要神经解剖结构。熟悉该区域显微解剖学知识,对于安全、有效地完成该部位的手术至关重要。本研究应用12例国人成人头颅湿标本,在显微镜下对终板及其邻近结构进行显微解剖、观察、测量和拍照,为经终板入路、终板造瘘等手术提供显微解剖学支持。

1 材料和方法

1.1 标本和器械 10%福尔马林液固定选用国人成人头颅湿性标本12例,性别不分。动、静脉系统分别灌注混有红、蓝染料的乳胶以显示脑动静脉;JPQ-1型神经外科实验头架;GX◦SS◦ZZ-3型手术显微镜;神经外科常规开颅器械和显微手术器械;Nikon D200专业数码相机;游标卡尺(精度0.02mm)。

1.2 实验方法 头颅标本仰卧位固定于头架上,自眉弓-外耳道-枕外隆突水平锯除颅盖骨。切除部分额叶脑组织,邻近胼胝体时在5～10倍手术显微镜下操作,分块剔除额顶叶脑组织,自胼胝体膝水平沿大脑前动脉向下解剖,观察、记录前交通动脉复合体及其与终板的关系,数码相机拍照、游标卡尺测量后切除这些血管,再观察视交叉、终板的形态,测量终板的厚度、边界长短及视交叉上隐窝大小。最后正中劈开两侧大脑半球,显露终板及第三脑室。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件对所得数据进行统计学处理,数据结果用均数±标准差(±s)表示。

2 结果

2.1 终板 终板为一被覆软脑膜的薄层灰质膜,自前连合向前下方呈弧状与视交叉上面相连,构成第三脑室前壁的下方大部分(图1)。终板上半细长,下半宽大,近似三角形(图2),最大宽度大多位于视交叉后缘稍前方水平,宽度(4.8± 1.3)mm;终板前下缘及中线区最薄,后部及后外侧缘较厚,厚度(0.27±0.16)mm;弧形长度(14.4±2.8)mm。9例终板存在明显的中嵴,3例中线区有膨隆。

2.2 视交叉与视交叉上隐窝 视交叉(图1、2)横径是视交叉两侧缘、视神经与视束交点间的距离,为(11.2±0.9) mm;前后径是视交叉前、后角顶点之间的距离,为(10.8± 1.7)mm;垂直径是视交叉中心部的厚度,为(3.5±0.4) mm。终板与视交叉后半的上表面构成视交叉上隐窝,是第三脑室伸向视交叉上面的隐窝。视交叉的上表面构成其下壁,终板为其前上壁,侧壁为下丘脑组织。隐窝的宽度即此部终板的宽度,为(4.8±1.3)mm。视交叉后缘至隐窝前缘的长度为(5.6±1.5)mm,视交叉的测量结果显示其前后径为(10.8±1.7)mm,在前后长度上视交叉上隐窝与视交叉的比值为0.35～0.68,即在中线上,视交叉后部35%～70%由终板覆盖。

2.3 前交通动脉复合体 前交通动脉是连接左右大脑前动脉的短干,通常位于视交叉上方(图2)。12例标本均可见前交通动脉。长度为(3.49±0.69)mm,直径为(2.18±0.42) mm;其中单支无孔(简单型)7例,Y型2例,成窗畸形2例,两支1例。10例前交通动脉覆盖于终板下1/3。前交通动脉中点距视交叉上表面的高度为(2.1±1.9)mm,其中4例前交通动脉贴于视交叉上表面。前交通动脉背侧中点与终板间距为(11.8±3.4)mm。多数前交通动脉复合体与终板无直接关系,部分标本可见终板通过矢状网膜与前上方的前交通动脉相连。

3 讨论

3.1 终板的解剖学特点 终板为一被覆软脑膜的薄层灰质膜,属原始神经管的颅侧终末端,是一种非典型性的连接两侧大脑半球的连合结构[1]。终板自前连合向前下方呈弧状与视交叉上面相连,构成第三脑室前壁的下方大部分,毗邻前交通动脉复合体、前连合、视交叉、下丘脑等重要神经解剖结构,尤其与前交通动脉复合体及其穿支血管的关系应引起神经外科医生的关注。当在终板区域进行手术时注意保护前交通动脉复合体向第三脑室前壁和下丘脑贯穿的分支,尽量不用电凝,小的出血可用棉片压迫,以免对穿支血管造成过多损伤。如术中操作不当,这些小分支可能会受到牵拉或发生扭曲而导致术后血管痉挛,甚至少数小分支被误伤或撕断,这是造成术后下丘脑功能障碍的常见原因[2]。

在经翼点入路处理前交通动脉瘤时,发现多数动脉瘤瘤体指向终板或与终板相接触。本研究显示多数前交通动脉复合体与终板无直接关系,部分标本可见终板通过矢状网膜与前上方的前交通动脉相连,因此在阻断双侧大脑前动脉A1段或供血侧A1段的前提下,分离动脉瘤体与周围的粘连后将其翻向前上方,以便于夹闭动脉瘤颈并避免误夹周围穿支动脉。

3.2 经终板入路的临床应用 经终板入路即切开终板所获得的手术间隙[3],也称为视交叉后间隙,由视交叉后缘、左右视束内缘和终板后缘构成。通过单侧额下、翼点入路或纵裂入路均可到达终板,切开终板后,经视上隐窝进入第三脑室前下部,即可显露扩展至第三脑室外的肿瘤。另外,翼点入路切除鞍区肿瘤时,如是为前置型视交叉,此时应切开终板,经视交叉后间隙切除肿瘤。故该入路适用于视交叉前置型、鞍上视交叉后生长的脑室内外型肿瘤[4]。Apuzzo认为每个颅咽管瘤患者都应打开终板,或者是作为切除肿瘤的补偿性的方法。终板最宽处为(4.8±1.3)mm,实际手术过程中,因该部位肿瘤经终板前凸,使得该间隙增宽,扩大了手术操作空间,因此术中所见的间隙宽度往往一般大于尸头解剖中所获得的测量数据。

切开终板前首先慎重处理前交通动脉复合体。仰卧位时,多数前交通动脉不在终板正上方,而是在其前方或前上方,终板池内尚有纤细的小梁纤维连于前交通动脉和终板之间。所以,首先应小心锐性分离粘连,然后将前交通动脉复合体推向后上方,直至满意显露终板。终板切开后再向后及两侧扩展切口,即进入视上隐窝。扩展切口时应注意避免损伤其上方的前连合、下方的视交叉和侧方的下丘脑壁。

3.3 终板造瘘的临床应用 20世纪90年代以后,一些国外学者相继报道了终板造瘘在脑血管痉挛的治疗、脑池积血的引流、动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑积水的预防中的作用[5-6]。Yasargil首先报道在他的前循环动脉瘤手术治疗中常规行终板造瘘术[7]。目前,行终板造瘘治疗梗阻性脑积水已成为内窥镜下经典手术。

终板弧形向前膨隆,菲薄而少血供,打开并不困难,但术中应正确辨认并确定切开部位。绝大多数终板存在明显的中嵴或中线区膨隆,因此,暴露双侧A 1段、视交叉,将前交通动脉复合体向后推移之后,视交叉后上方、淡蓝色的向前膨隆区,即为终板无疑;若膨隆不明显,观察是否存在中嵴或中线处有无高起,有中嵴处是终板,其前部无中嵴处为视交叉;若仍不能做出判断,可在视交叉前缘后方至少11 mm处的中线上试行挑开(视交叉的前后长度平均为11 mm)。当终板显露、并对终板周围神经血管结构精确辨认后用11号尖刀或显微剪刀在终板中嵴无血管区做一纵行切口,有脑脊液流出是终板造瘘成功的标志。切口长以2.5～5 mm为宜,过大易损伤前连合、视束、下丘脑等组织,过小则难以达到引流脑脊液之目的。

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[3] 刘宁,张晓彪,陈海峰,等.经终板入路显微切除视交叉后肿瘤[J].中华神经外科杂志,2003,19(3):174-177.

[4] 周良辅主编.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社, 1998:551.

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[6] Kom otar RJ,O livi A,Rigamonti D,et al.M icrosurgical fenestration of the lam ina term inalis reduces the incidence of shun t-dependent hyduocephalus after aneu rysmal subarachnoid hem orrhage[J].Neurosu rgery,2002,51:1 403-1 412.

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